参考様式第4-1号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の29第1項の規定により,次のとおり届け出ます。
1 届出機関
2 届出の事由 (該当するものを選んでください。)
☑ 支援業務の休止 □しろいしかく 支援業務の廃止
Aを記入 Bを記入
A 支援業務の休止
a 年 月 日
b □しろいしかく☑□しろいしかく その他( )c□しろいしかく 再開予定あり 年 月 日
☑ 再開未定
B 支援業務の廃止
a 年 月 日
b □しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
次葉に続く〇支 援 業 務 の 休 止 又 は 廃 止 に 係 る 届 出 書
休 止 年 月 ×ばつ 〇 〇
電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
担 当 者 入管 太郎〇登 録 番 号
休止 する 事由 事業上の都合
〇 〇
機 関 の 氏 名 又 は 名 称 株式会社 入管
法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇
○しろまる○しろまる登-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる〇〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
事業縮小
休止予定期間
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
その他事業上の都合
死亡
廃止 する 事由
廃 止 年 月 日
倒産
再開予定年月日
事業縮小
※(注記)
法人の場合,国税庁が指定した
13桁の法人番号を記入してください。
再開予定日が決まっている場合のみ,
再開予定年月日を記入してください。
1支援業務の休止した場合の記載例
登録支援機関に係る情報及び,届出を担
当した登録支援機関の役職員の氏名を記
入してください。
記入しない
「支援業務を休止」
を選択してください。
実際に支援業務を休止した日を記入してください。
届出書を作成した日ではありません。
休止した理由を選択してください。
なお,その他の理由が記入しきれない場合は,
「別紙のとおり」と記入していただき,
届出書に別紙(任意様式)を添付してください。
記入しない
3 休止又は廃止時に委託契約を締結していた特定技能所属機関の有無
☑ あり □しろいしかく なし
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中,※(注記)のついた連絡先については,届出内容の確認のため,連絡させていただく場合があります。
(注意)
1 1の法人番号については,法人でない場合は空欄とすること。
2 2Ab欄について,「その他」にチェックした場合,休止する事由を具体的,かつ,簡潔に記載すること。
3 2Ac欄について,「再開予定あり」にチェックした場合,再開予定日を記入すること。
4 3欄は,「あり」の場合は,当該特定技能所属機関の氏名又は名称,住所及び連絡先を証明する資料を添付すること。56
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合,登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更
箇所を訂正し署名すること。
支援を行う事務所のうち一部の事務所において支援業務を休止する場合,新たな事務所において支援業務を開
始する場合は,「登録事項変更に関する届出書(別記第29号の16様式)」を提出すること。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した登録支援機関の役職員の氏名を記載してください。
届出書を作成した日を記載してください。
休止時に委託契約関係にある特定技能所属機関の有無について,
選択してください。
参考様式第4-1号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の29第1項の規定により,次のとおり届け出ます。
1 届出機関
2 届出の事由 (該当するものを選んでください。)
□しろいしかく 支援業務の休止 ☑ 支援業務の廃止
Aを記入 Bを記入
A 支援業務の休止
a 年 月 日
b □しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく その他( )c□しろいしかく 再開予定あり 年 月 日
□しろいしかく 再開未定
B 支援業務の廃止
a 年 月 日
b ☑
□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
次葉に続く
支 援 業 務 の 休 止 又 は 廃 止 に 係 る 届 出 書
登 録 番 号 ○しろまる○しろまる登-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇 〇 〇 〇
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
機 関 の 氏 名 又 は 名 称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
休 止 年 月 日
休止 する 事由 事業上の都合
事業縮小
休止予定期間
再開予定年月日
廃 止 年 月 ×ばつ 〇 〇
廃止 する 事由 倒産
死亡
事業縮小
その他事業上の都合
※(注記)
※(注記)併せて「登録支援機関登録通知書」の原本を返納してください。
2支援業務の廃止した場合の記載例
法人の場合,国税庁が指定した
13桁の法人番号を記入してください。
登録支援機関に係る情報及び,届出を担
当した登録支援機関の役職員の氏名を記
入してください。
記入しない
「支援業務を廃止」
を選択してください。
記入しない
実際に支援業務を廃止した日を記入してください。
届出書を作成した日ではありません。
廃止した理由を選択してください。
3 休止又は廃止時に委託契約を締結していた特定技能所属機関の有無
☑ あり □しろいしかく なし
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中,※(注記)のついた連絡先については,届出内容の確認のため,連絡させていただく場合があります。
(注意)
1 1の法人番号については,法人でない場合は空欄とすること。
2 2Ab欄について,「その他」にチェックした場合,休止する事由を具体的,かつ,簡潔に記載すること。
3 2Ac欄について,「再開予定あり」にチェックした場合,再開予定日を記入すること。
4 ×ばつ 〇 〇
支援を行う事務所のうち一部の事務所において支援業務を休止する場合,新たな事務所において支援業務を開
始する場合は,「登録事項変更に関する届出書(別記第29号の16様式)」を提出すること。
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合,登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更
箇所を訂正し署名すること。
入管 太郎
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した登録支援機関の役職員の氏名を記載してください。
届出書を作成した日を記載してください。
廃止時に委託契約関係にある特定技能所属機関の有無について,
選択してください。