参考様式第3-4号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第4号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由 (該当するものを選んでください。)
☑ 特定技能所属機関の都合 □しろいしかく 特定技能外国人の都合
Aを記入 Bを記入
A 特定技能所属機関の都合
a ☑ 経営上の都合
□しろいしかく 基準不適合
□しろいしかく 死亡(個人事業主)
□しろいしかく その他( )
b 年 月 日c次葉に続く
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分 身体介護等
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域 米国
受 入 れ 困 難 に 係 る 届 出 書
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 C ×ばつ
事 由 の 区 分
事 由 発 生 日
事 案 の 概 要
〇〇
(全角、20文字以内)
倒産
〇〇
事案の概要がこの欄内に記入しきれない場合は「別紙のとおり」と記入していただき、
別途作成した別紙(任意様式)に詳細を記入して添付してください。
1特定技能所属機関の都合により受入れ困難となった場合の記載
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-4号(別紙)」をご使用ください。
「特定技能所属機関の都合」を選択してください。
受入れが困難となった事由を選択してください。
受入れが困難となった事由が発生又
は判明した日を記入してください。
記入しない
B 特定技能外国人の都合
a □しろいしかく 死亡
□しろいしかく 病気・怪我
□しろいしかく 行方不明
□しろいしかく 重責解雇(外国人の責めに帰すべき事由による解雇)
□しろいしかく 自己都合退職(本人からの申出による退職予定)
□しろいしかく その他( )
b 年 月 日c3 特定技能外国人の現状 ☑ 連絡可能
□しろいしかく 連絡不可能
4 受入れ継続のための措置
A 活動継続の意思 □しろいしかく
□しろいしかく☑□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
B □しろいしかく☑□しろいしかく
□しろいしかく 雇用契約解除
□しろいしかく
5 届出機関
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
〇 〇 〇
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)
が変更箇所を訂正し署名すること。
注意
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
法 人 番 号 ( 13 桁 )
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
転職支援実施
確認不可能
その他( )
雇用継続
活動継続の意思あり(復帰予定あり)
活動継続の意思あり(復帰予定なし)
〇 〇 〇 〇 〇
〇 〇 〇 〇 〇
事 案 の 概 要
(全角、20文字以内)
その他( )
活動継続の意思なし(帰国希望)
活動継続の意思なし(転職希望)
措 置 内 容
帰国支援実施
事 由
事 由 発 生 日
※(注記)
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
記入しない
届出時点で特定技能外国人と連絡可能
かどうか選択してください。
特定技能外国人の今後の意思を確認し、
該当するものを選択してください。
(特定技能外国人と連絡が取れない場合は
「確認不可能」に選択してください。)
上記Aで確認した意思を踏まえ、特定技能外国人
に対して行った措置を選択してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。
参考様式第3-4号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第4号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由 (該当するものを選んでください。)
□しろいしかく 特定技能所属機関の都合 ☑ 特定技能外国人の都合
Aを記入 Bを記入
A 特定技能所属機関の都合
a □しろいしかく 経営上の都合
□しろいしかく 基準不適合
□しろいしかく 死亡(個人事業主)
□しろいしかく その他( )
b 年 月 日c次葉に続く
事 案 の 概 要
(全角、20文字以内)
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分 身体介護等
1 2 3 4
事 由 の 区 分
事 由 発 生 日
米国
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
5 6 7 8 C DA B受 入 れ 困 難 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域
2特定技能外国人の都合で受入れ困難となった場合の記載
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-4号(別紙)」をご使用ください。
「特定技能外国人の都合」を選択してください。
記入しない
記入しない
B 特定技能外国人の都合
a □しろいしかく 死亡
□しろいしかく 病気・怪我
□しろいしかく 行方不明
□しろいしかく 重責解雇(外国人の責めに帰すべき事由による解雇)
☑ 自己都合退職(本人からの申出による退職予定)
□しろいしかく その他( )
b 年 月 日c3 特定技能外国人の現状 ☑ 連絡可能
□しろいしかく 連絡不可能
4 受入れ継続のための措置
A 活動継続の意思 □しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく☑□しろいしかく
□しろいしかく
B □しろいしかく
□しろいしかく☑□しろいしかく 雇用契約解除
□しろいしかく
5 届出機関
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)
が変更箇所を訂正し署名すること。
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
〇 〇 〇
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
〇 〇 〇 〇 〇 〇
措 置 内 容 雇用継続
転職支援実施
帰国支援実施
その他( )
法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇 〇
活動継続の意思あり(復帰予定あり)
活動継続の意思あり(復帰予定なし)
活動継続の意思なし(転職希望)
活動継続の意思なし(帰国希望)
確認不可能
その他( )
事 由
事 由 発 生 ×ばつ 〇〇 〇〇
事 案 の 概 要
家族介護のため帰国希望
(全角、20文字以内)
※(注記)
事案の概要がこの欄内に記入しきれない場合は「別紙のとおり」と記入していただき、
別途作成した別紙(任意様式)に詳細を記入して添付してください。
受入れが困難となった事由を選択してください。
受入れが困難となった事由が発生又は判明した日を記入してください。
届出時点で特定技能外国人と連絡可能かどうか
を選択してください。
特定技能外国人の今後の意思を確認し、
該当するものを選択してください。
(特定技能外国人と連絡が取れない場合は
「確認不可能」を選択してください。)
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
上記Aで確認した意思を踏まえ、
特定技能外国人に対して行った
措置を選択してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。
(例)外国人から退職の申し出
があった。
→(実際に退職するか否かに関
わらず)退職の申出があった日
を記入してください。