参考様式第3-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由
A 年 月 日B□しろいしかく 01.氏名 □しろいしかく 03.生年月日
□しろいしかく 02.性別 □しろいしかく 04.国籍・地域
□しろいしかく 05.氏名又は名称 □しろいしかく 29.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 06.住所 □しろいしかく 30.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 07.法人番号 □しろいしかく 31.支援担当者数
□しろいしかく 09.その他( ) □しろいしかく 32.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 10.氏名又は名称 □しろいしかく 15.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 11.住所 □しろいしかく 16.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 12.法人番号 □しろいしかく 17.支援担当者数
□しろいしかく 13.代表者の氏名 □しろいしかく 18.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 14.その他( ) □しろいしかく 33.10〜18 全ての変更
□しろいしかく 19.事前ガイダンス
□しろいしかく 20.出入国する際の送迎
□しろいしかく 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援
□しろいしかく 22.生活オリエンテーションの実施
□しろいしかく 23.日本語学習の機会の提供
□しろいしかく 24.相談又は苦情への対応
□しろいしかく 25.日本人との交流促進に係る支援
□しろいしかく 26.非自発的離職時の転職支援
□しろいしかく 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報
□しろいしかく 28.その他( )
□しろいしかく 34.19〜28 全ての変更
米国
5 6 7 84 D生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
登録支援機関
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分
変 更 年 月 日 ×ばつ 〇〇
A B 1 2 3 C
大分類 中 分 類
身体介護等
支援対象者
特定技能所属機関
〇〇
変 更 事 項
支援の内容
1支援計画の内容に変更が生じた場合の記載例
この届出書に必要な添付書類については、
「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表 支援計画変更・委託契約・不正行為 」
を参照してください。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-2号(別紙)」をご使用ください。
選択しない
変更する支援項目を全て選択してください。
実際に変更後の支援内容を適用し始めた日を
記入してください。C3 届出機関☑以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。〇〇
注意
入管 太郎
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇
所を訂正し署名すること。
変更後の内容
別添の支援計画書のとおり
(全角、20文字以内)
〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 ×ばつ 〇 〇
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するととも
に、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定
技能基準省令第2条第1項第4号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
※(注記)
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
※(注記)
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。
「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、
変更後の内容が記入された1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)を添付してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。
参考様式第3-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由
A 年 月 日B□しろいしかく 01.氏名 □しろいしかく 03.生年月日
□しろいしかく 02.性別 □しろいしかく 04.国籍・地域
□しろいしかく 05.氏名又は名称 □しろいしかく 29.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 06.住所 □しろいしかく 30.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 07.法人番号 □しろいしかく 31.支援担当者数
□しろいしかく 09.その他( ) □しろいしかく 32.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 10.氏名又は名称 □しろいしかく 15.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 11.住所 □しろいしかく 16.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 12.法人番号 □しろいしかく 17.支援担当者数
□しろいしかく 13.代表者の氏名 □しろいしかく 18.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 14.その他( ) □しろいしかく 33.10〜18 全ての変更
□しろいしかく 19.事前ガイダンス
□しろいしかく 20.出入国する際の送迎
□しろいしかく 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援
□しろいしかく 22.生活オリエンテーションの実施
□しろいしかく 23.日本語学習の機会の提供
□しろいしかく 24.相談又は苦情への対応
□しろいしかく 25.日本人との交流促進に係る支援
□しろいしかく 26.非自発的離職時の転職支援
□しろいしかく 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報
□しろいしかく 28.その他( )
□しろいしかく 34.19〜28 全ての変更
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
米国
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域DA B 1 2 3 4 5 6 7 8 C
登録支援機関
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分 身体介護等
変 更 年 月 日 ×ばつ 〇〇 〇〇
変 更 事 項
大分類 中 分 類
支援対象者
特定技能所属機関
支援の内容
2特定技能所属機関の支援責任者・支援担当者に変更が生じた場合の記載例
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-2号(別紙)」をご使用ください。
選択しない
実際に支援責任者・担当者の方が変更した日を
記入してください。
選択しない
選択しない
支援責任者が変更になった場合は項番29を選択してください。
支援担当者の人数が減った場合は項番31を選択してください。
この届出書に必要な添付書類については、
「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表 支援計画変更・委託契約・不正行為 」
を参照してください。
支援担当者の方が変更になった場合、
新たな支援担当者が担当する支援項目
を全て選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施
する必要のない支援項目(事前ガイダ
ンス等)は選択不要です。C3 届出機関☑以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
〇 〇 〇
変更後の内容
別添の支援計画書のとおり
(全角、20文字以内)〇法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇
所を訂正し署名すること。
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、
変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能
基準省令第2条第1項第4号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
※(注記)
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
※(注記)
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。
「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、
変更後の内容が記入された1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)を添付してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。
参考様式第3-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由
A 年 月 日B□しろいしかく 01.氏名 □しろいしかく 03.生年月日
□しろいしかく 02.性別 □しろいしかく 04.国籍・地域
□しろいしかく 05.氏名又は名称 □しろいしかく 29.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 06.住所 □しろいしかく 30.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 07.法人番号 □しろいしかく 31.支援担当者数
□しろいしかく 09.その他( ) □しろいしかく 32.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 10.氏名又は名称 □しろいしかく 15.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 11.住所 □しろいしかく 16.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 12.法人番号 □しろいしかく 17.支援担当者数
□しろいしかく 13.代表者の氏名 □しろいしかく 18.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 14.その他( ) □しろいしかく 33.10〜18 全ての変更
□しろいしかく 19.事前ガイダンス
□しろいしかく 20.出入国する際の送迎
□しろいしかく 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援
□しろいしかく 22.生活オリエンテーションの実施
□しろいしかく 23.日本語学習の機会の提供
□しろいしかく 24.相談又は苦情への対応
□しろいしかく 25.日本人との交流促進に係る支援
□しろいしかく 26.非自発的離職時の転職支援
□しろいしかく 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報
□しろいしかく 28.その他( )
□しろいしかく 34.19〜28 全ての変更
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
米国
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域DA B 1 2 3 4 5 6 7 8 C
登録支援機関
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分 身体介護等
変 更 年 月 日 ×ばつ 〇〇 〇〇
変 更 事 項
大分類 中 分 類
支援対象者
特定技能所属機関
支援の内容
※(注記)
※(注記)
※(注記)
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-2号(別紙)」をご使用ください。
選択しない
選択しない
支援責任者が変更になった場合は項番15を選択してください。
支援担当者の人数が減った場合は項番17を選択してください。
支援担当者の方が変更になった場合、
新たな支援担当者が担当する支援項目
を全て選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施
する必要のない支援項目(事前ガイダ
ンス等)は選択不要です。
3登録支援機関の支援責任者・支援担当者に変更が生じた場合の記載例
実際に支援責任者・担当者の方が変更した日を
記入してください。
この届出書に必要な添付書類については、
「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表 支援計画変更・委託契約・不正行為 」
を参照してください。C3 届出機関☑以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
〇 〇 〇
変更後の内容
別添の支援計画書のとおり
(全角、20文字以内)〇法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇
所を訂正し署名すること。
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、
変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能
基準省令第2条第1項第4号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
※(注記)
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
※(注記)
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。
「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、
変更後の内容が記入された1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)を添付してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。
参考様式第3-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由
A 年 月 日B□しろいしかく 01.氏名 □しろいしかく 03.生年月日
□しろいしかく 02.性別 □しろいしかく 04.国籍・地域
□しろいしかく 05.氏名又は名称 □しろいしかく 29.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 06.住所 □しろいしかく 30.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 07.法人番号 □しろいしかく 31.支援担当者数
□しろいしかく 09.その他( ) □しろいしかく 32.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 10.氏名又は名称 □しろいしかく 15.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 11.住所 □しろいしかく 16.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 12.法人番号 □しろいしかく 17.支援担当者数
□しろいしかく 13.代表者の氏名 □しろいしかく 18.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 14.その他( ) ☑ 33.10〜18 全ての変更
□しろいしかく 19.事前ガイダンス
□しろいしかく 20.出入国する際の送迎
□しろいしかく 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援
□しろいしかく 22.生活オリエンテーションの実施
□しろいしかく 23.日本語学習の機会の提供
□しろいしかく 24.相談又は苦情への対応
□しろいしかく 25.日本人との交流促進に係る支援
□しろいしかく 26.非自発的離職時の転職支援
□しろいしかく 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報
□しろいしかく 28.その他( )
☑ 34.19〜28 全ての変更
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
米国
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域DA B 1 2 3 4 5 6 7 8 C
登録支援機関
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分 身体介護等
変 更 年 月 日 ×ばつ 〇〇 〇〇
変 更 事 項
大分類 中 分 類
支援対象者
特定技能所属機関
支援の内容
4委託先である登録支援機関を変更した場合の記載例
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-2号(別紙)」をご使用ください。
選択しない
全ての支援項目において支援担当者が変更となり
ますので、項番34を選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施する必要の
ない支援項目(事前ガイダンス、生活オリエン
テーション等)については、添付する支援計画書
(参考様式第1-17号)において、新たな支援
担当者の記載は不要です(実施も不要です。)。
実際に新たな登録支援機関による支援が開始さ
れた日を記入してください。
登録支援機関の全ての情報が変更
となりますので、項番33を選択
してください。
この届出書に必要な添付書類については、
「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表 支援計画変更・委託契約・不正行為 」
を参照してください。C3 届出機関☑以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
〇 〇 〇
変更後の内容
別添の支援計画書のとおり
(全角、20文字以内)〇法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇
所を訂正し署名すること。
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、
変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能
基準省令第2条第1項第4号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
※(注記)
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
※(注記)
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。
「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、
変更後の内容が記入された1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)を添付してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。
参考様式第3-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由
A 年 月 日B□しろいしかく 01.氏名 □しろいしかく 03.生年月日
□しろいしかく 02.性別 □しろいしかく 04.国籍・地域
□しろいしかく 05.氏名又は名称 ☑ 29.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 06.住所 ☑ 30.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 07.法人番号 ☑ 31.支援担当者数
□しろいしかく 09.その他( ) ☑ 32.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 10.氏名又は名称 □しろいしかく 15.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 11.住所 □しろいしかく 16.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 12.法人番号 □しろいしかく 17.支援担当者数
□しろいしかく 13.代表者の氏名 □しろいしかく 18.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 14.その他( ) ☑ 33.10〜18 全ての変更
□しろいしかく 19.事前ガイダンス
□しろいしかく 20.出入国する際の送迎
□しろいしかく 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援
□しろいしかく 22.生活オリエンテーションの実施
□しろいしかく 23.日本語学習の機会の提供
□しろいしかく 24.相談又は苦情への対応
□しろいしかく 25.日本人との交流促進に係る支援
□しろいしかく 26.非自発的離職時の転職支援
□しろいしかく 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報
□しろいしかく 28.その他( )
☑ 34.19〜28 全ての変更
支援の内容
登録支援機関
特 定 産 業 分 野 介護 業 務 区 分 身体介護等
変 更 年 月 日 ×ばつ 〇〇 〇〇
変 更 事 項
大分類 中 分 類
支援対象者
特定技能所属機関DA B 1 2 3 4 5 6 7 8 C
米国
住 居 地
〒 100-8973
東京都千代田区霞が関1丁目1番1号 霞ヶ関ハイツ202号
在 留 カ ー ド 番 号
生 年 月 日 1985 12 31 国 籍 ・ 地 域
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) TURNER ELIZABETH 性 別 男 ・ 女
5登録支援機関への委託を終了し、自社支援を実施する場合の記載例
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と
記入した上で、「参考様式第3-2号(別紙)」をご使用ください。
選択しない
実際に登録支援機関との委託契約関係
を終了した日を記入してください。
登録支援機関の全ての情報を1号特定技
能外国人支援計画書(参考様式第1-1
7号)から削除することになりますので、
項番33を選択してください。
この届出書に必要な添付書類については、
「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表 支援計画変更・委託契約・不正行為 」
を参照してください。
特定技能所属機関において、新たに支援責任者及び支援担当者を配置し支援を開始することになるため、
項番29から32を選択してください。
「(項番32)支援を行う事務所の所在地」が特定技能所属機関の本店住所と同一の場合は選択不要です。
全ての支援項目において支援担当者が変更となり
ますので、項番34を選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施する必要の
ない支援項目(事前ガイダンス、生活オリエン
テーション等)については、添付する支援計画書
(参考様式第1-17号)において、新たな支援
担当者の記載は不要です(実施も不要です。)。C3 届出機関☑以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒○しろまる○しろまる○しろまる-○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる県○しろまる○しろまる市○しろまる○しろまる町○しろまる-○しろまる-○しろまる
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇
所を訂正し署名すること。
担 当 者 入管 太郎 電 話 番 号 〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇
変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、
変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能
基準省令第2条第1項第4号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
入管 太郎 ×ばつ 〇 〇
〇 〇 〇
機関の氏名又は名称 株式会社 入管
〇 〇 〇
変更後の内容
別添の支援計画書のとおり
(全角、20文字以内)〇法 人 番 号 ( 13 桁 ) 〇 〇 〇 〇 〇 〇
※(注記)
法人の場合、国税庁が指定した13桁の法人番号を記入してください。
※(注記)
特定技能外国人所属機関に係る情報及び、
届出を担当した特定技能所属機関の役職員
の氏名を記入してください。
届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。
「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、
変更後の内容が記入された1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)を添付してください。
署名が必要です(印字不可)。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は
特定技能所属機関(受入れ企業又は個人事業主の方)にあります。