参考様式第5−4号
相 談 記 録 書
( 月 日から 月 日まで) 機関の氏名又は名称:
相談受理日
相談者
相談内容 対応結果
対応者の
氏名
氏名 性別 国籍・地域 生年月日 在留カード番号
1 男・女 / /
2 男・女 / /
3 男・女 / /
4 男・女 / /
相談受理日
相談者
相談内容 対応結果 対応者
氏名 性別 国籍 生年月日 在留カード番号
5 男・女 / /
6 男・女 / /
7 男・女 / /
8 男・女 / /
9 男・女 / /
(注意)用紙が足りない場合は,適宜2枚目のシートを編集して作成すること。