参考様式第4-4号
登録事項変更に関する届出書別紙
1 氏名又は名称
(注意)
1 英語表記も必ず記載すること。
2 支援を行う事務所の名称についても同時に変更となる場合は、
「4 支援を行う事務所」欄も記載すること。
2 住所
(注意)
1 英語表記も必ず記載すること。
2 郵便番号又は電話番号のみを変更する場合は、この欄に記載すること。
3 支援を行う事務所の所在地についても同時に変更となる場合は、
「4 支援を行う事務所」欄も記載すること。
3 代表者氏名
(注意)
1 英語表記も必ず記載すること。
2 役職名等は記載せず、氏名のみを記載すること。
変更前 変更後
(ふりがな)
氏名又は名称
(英語表記)
変更前 変更後
(ふりがな)
住 所
〒 -
(電話 - - )
〒 -
(電話 - - )
(英語表記)
変更前 変更後
(ふりがな)
代表者氏名
(英語表記)
4 支援を行う事務所
(注意)
1 以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
1 英語表記も必ず記載すること。
2 登録支援機関の氏名又は名称についても同時に変更となる場合は、
「1 氏名又は名称」欄も記載すること。
3 登録支援機関の住所も変更となる場合は、
「2 住所」欄も記載すること。
□しろいしかく 支援を行う事務所を変更する。
□しろいしかく 支援を行う事務所を削除する。
(太枠内に削除する事務所を記載すること。)□しろいしかく 支援を行う事務所を追加する。
(太枠内に追加する事務所を記載すること。)変更前 変更後
(ふりがな)
支援を行う事務所の
名称
(英語表記)
(ふりがな)
支援を行う事務所の
所在地
〒 -
(電話 - - )
〒 -
(電話 - - )
(英語表記)
(ふりがな)
支援を行う事務所の
名称
(英語表記)
(ふりがな)
支援を行う事務所の
所在地
〒 -
(電話 - - )
(英語表記)
(ふりがな)
支援を行う事務所の
名称
(英語表記)
(ふりがな)
支援を行う事務所の
所在地
〒 -
(電話 - - )
(英語表記)
5 支援業務の内容及び実施方法
(注意)以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
□しろいしかく 任意的支援を「有」から「無」に変更する。
□しろいしかく 任意的支援を「無」から「有」に変更する。
(太枠内に任意的支援の内容を記載するこ
と。)6 支援業務を開始する予定年月日
(注意)登録申請時に申請書に記載した予定年月日に支援業務を開始しない場合に記載すること。
7 特定技能外国人からの相談に応じる体制の概要
(注意)以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
□しろいしかく 対応可能言語を削除する。
(太枠内で削除する言語を選択すること。)□しろいしかく 対応可能言語を追加する。
(太枠内で追加する言語を選択し、次ページの「相談対応に係
る措置状況」欄に詳細を記載すること。)任意的支援の内容
変更前 変更後
予定年月日 年 月 日 年 月 日
削除する対応可能言語
□しろいしかくアラビア語 □しろいしかくイタリア語 □しろいしかくインドネシア語 □しろいしかくインド語 □しろいしかくウクライナ語 □しろいしかくウズベク語 □しろいしかくウルドゥー語
□しろいしかくカンボジア語 □しろいしかくキルギス語 □しろいしかくクメール語 □しろいしかくシンハラ語 □しろいしかくスペイン語 □しろいしかくスリランカ語 □しろいしかくスロバキア語
□しろいしかくセブアノ語 □しろいしかくソンカ語 □しろいしかくタイ語 □しろいしかくタガログ語 □しろいしかくタミル語 □しろいしかくトルコ語 □しろいしかくドイツ語 □しろいしかくネパール語
□しろいしかくバングラデシュ語 □しろいしかくパキスタン語 □しろいしかくパンパンガ語 □しろいしかくヒンディー語 □しろいしかくビサヤ語 □しろいしかくビルマ語 □しろいしかくフィリピン語
□しろいしかくフランス語 □しろいしかくブータン語 □しろいしかくベトナム語 □しろいしかくベンガル語 □しろいしかくペルシャ語 □しろいしかくペルー語 □しろいしかくポルトガル語
□しろいしかくマラティ語 □しろいしかくマラヤラム語 □しろいしかくマレー語 □しろいしかくミャンマー語 □しろいしかくモンゴル語 □しろいしかくラオス語 □しろいしかくロシア語 □しろいしかく上海語
□しろいしかく中国語 □しろいしかく北京語 □しろいしかく台湾語 □しろいしかく広東語 □しろいしかく英語 □しろいしかく韓国語 □しろいしかくその他( )
追加する対応可能言語
□しろいしかくアラビア語 □しろいしかくイタリア語 □しろいしかくインドネシア語 □しろいしかくインド語 □しろいしかくウクライナ語 □しろいしかくウズベク語 □しろいしかくウルドゥー語
□しろいしかくカンボジア語 □しろいしかくキルギス語 □しろいしかくクメール語 □しろいしかくシンハラ語 □しろいしかくスペイン語 □しろいしかくスリランカ語 □しろいしかくスロバキア語
□しろいしかくセブアノ語 □しろいしかくソンカ語 □しろいしかくタイ語 □しろいしかくタガログ語 □しろいしかくタミル語 □しろいしかくトルコ語 □しろいしかくドイツ語 □しろいしかくネパール語
□しろいしかくバングラデシュ語 □しろいしかくパキスタン語 □しろいしかくパンパンガ語 □しろいしかくヒンディー語 □しろいしかくビサヤ語 □しろいしかくビルマ語 □しろいしかくフィリピン語
□しろいしかくフランス語 □しろいしかくブータン語 □しろいしかくベトナム語 □しろいしかくベンガル語 □しろいしかくペルシャ語 □しろいしかくペルー語 □しろいしかくポルトガル語
□しろいしかくマラティ語 □しろいしかくマラヤラム語 □しろいしかくマレー語 □しろいしかくミャンマー語 □しろいしかくモンゴル語 □しろいしかくラオス語 □しろいしかくロシア語 □しろいしかく上海語
□しろいしかく中国語 □しろいしかく北京語 □しろいしかく台湾語 □しろいしかく広東語 □しろいしかく英語 □しろいしかく韓国語 □しろいしかくその他( )
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相談対応に係る措置状況(
「追加する対応可能言語の全てについて記載すること。)(注意)
1 (1)欄は、日本語を除く、対応可能な外国語について記載すること。
2 (2)欄は、
(1)欄の言語での対応が可能な者について、該当するものにチェックマークを付すこと。なお、括弧内には、対応可能な
者の氏名について記載すること。
3 (3)欄は、対応時間について確認の上、
「以下のいずれにも対応」にチェックマークを付すこと。
4 (4)欄は、
(3)欄の対応時間以外で緊急な対応が必要となった場合の対応方法について記載すること。
(1)対応可能言語 語 語 語
(2)対応方法
□しろいしかく 登録支援機関職員( )□しろいしかく 通訳人委託( )□しろいしかく その他( )□しろいしかく 登録支援機関職員( )□しろいしかく 通訳人委託( )□しろいしかく その他( )□しろいしかく 登録支援機関職員( )□しろいしかく 通訳人委託( )□しろいしかく その他( )(3)対応時間
□しろいしかく 以下のいずれにも対応 □しろいしかく 以下のいずれにも対応 □しろいしかく 以下のいずれにも対応
・ 特定技能所属機関との
支援委託契約に基づき、
特定技能外国人の勤務形
態に合わせて適切(1週
間当たり勤務日に3日以
上、休日に1日以上)に
対応
・ 特定技能外国人の勤務
時間に合わせて相談しや
すい時間帯に対応
・ 特定技能所属機関との
支援委託契約に基づき、
特定技能外国人の勤務形
態に合わせて適切(1週
間当たり勤務日に3日以
上、休日に1日以上)に
対応
・ 特定技能外国人の勤務
時間に合わせて相談しや
すい時間帯に対応
・ 特定技能所属機関との
支援委託契約に基づき、
特定技能外国人の勤務形
態に合わせて適切(1週
間当たり勤務日に3日以
上、休日に1日以上)に
対応
・ 特定技能外国人の勤務
時間に合わせて相談しや
すい時間帯に対応
(4)緊急時の対応