参考様式第4-3号(別紙)
1 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 対 象 者 名 簿
登録支援機関氏名又は名称:
特定技能所属機関の氏名又は名称: ※(注記)本様式は特定技能所属機関ごとに作成してください
氏名(ローマ字) 性別 生年月日 国籍・地域 在留カード番号 住居地 支援実施状況1男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし2男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし3男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし4男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし5男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし6男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし
(注1)
「未実施の支援項目がある」を選択した場合には、実施していない支援項目とその理由を記載した理由書(参考様式第5-13号)を添付すること。
(注2)定期面談で「問題あり」を選択した場合には、定期面談報告書(参考様式第5-5号、5-6号)を添付すること。
氏名(ローマ字) 性別 生年月日 国籍・地域 在留カード番号 住居地 支援実施状況7男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし8男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし9男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし10男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし11男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし12男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし13男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし14男・女
年 月 日〒(電話番号)
・未実施の支援項目がある → □しろいしかく
・定期面談の問題の有無
□しろいしかく 問題あり(定期面談報告書写しを添付)
□しろいしかく 問題なし
(注1)「未実施の支援項目がある」を選択した場合には、実施していない支援項目とその理由を記載した理由書(参考様式第5-13号)を添付すること。
(注2)定期面談で「問題あり」を選択した場合には、定期面談報告書(参考様式第5-5号、5-6号)を添付すること。