参考様式第4-3号 登録支援機関用
支 援 実 施 状 況 に 係 る 届 出 書
(届出の対象期間: 年 第 四半期)
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第 19 条の 30 第 2 項の規定により、1 号特定技能外国人支援計画に基づき、下
記のとおり、届出対象期間内に支援を実施しましたので届け出ます。記1 支援を実施した登録支援機関
登 録 番 号
法人番号(13 桁)
(ふりがな)
氏 名 又 は 名 称
住 所
(本店又は主たる事務所)
〒 -
(電話 - - )
2 1号特定技能外国人を受け入れている特定技能所属機関
法人番号(13 桁)
(ふりがな)
氏 名 又 は 名 称
住 所
〒 -
(電話 - - )
3 支援対象1号特定技能外国人
当該四半期に受け入れていた1号特定技能外国人は、別紙のとおりです。
→参考様式第4-3号別紙に、当該四半期に1日でも受け入れた実績のある特定技能外国人を記載してください。
4 1号特定技能外国人の支援
1号特定技能外国人支援計画書に記載された10項目の義務的支援(その他任意的支援について記載が
ある場合は、これを含む。
)について、別紙に記載した特定技能外国人に係る実施状況を下記のとおり報告
します。
□しろいしかく 1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、全て実施した。
□しろいしかく 1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、実施していな
い支援がある。
→いずれか一方を選択してください。
→届出の対象期間より前に実施した支援(例:来日の際の空港までの出迎え)や当該四半期において実施する予定がない支援(例:帰国
の際の空港までの送迎)については、報告の対象ではありません。
→「相談・苦情への対応」支援について、対象期間内に相談や苦情が寄せられなかった場合は、
「全て実施した」としてください。
→「非自発的離職時の転職支援」について、対象期間内に非自発的離職が発生しなかった場合は、
「全て実施した」としてください。
※(注記)
※(注記)
5 支援対象1号特定技能外国人に関する出入国又は労働関係法令違反等
違反事実の発生年月日
(届出対象期間中に複数回発生した場合は、その全てについて記載すること)
違反事実の内容
(法令違反事実について具体的かつ簡潔に記載すること)
違反事実への対応結果
(関係行政機関への対応含
む。)6 1号特定技能外国人の行方不明その他の問題発生状況
1 支援対象1号特定技能外国人の行方不明者数
(2欄の「特定技能所属機関」に所属する者に限る。)名
2 支援対象1号特定技能外国人の行方不明者数
(1の者を内数として含む。)名
3 雇用する特定技能外国人の行方不明者数 名
4 雇用又は実習監理する技能実習生の行方不明者数 名
7 その他登録支援機関の適格性に関すること
上記の記載内容は、事実と相違ありません。
登録支援機関の氏名又は名称
作成責任者の氏名
電話番号
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇所を訂
正し署名すること。
本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
※(注記)
(記載要領)※(注記)本頁の提出は不要です。
1 「届出の対象期間」欄は、1月1日から3月31日までを「第1四半期」
、4月1日から6月30日までを「第2四半期」
、7月1日から9
月30日までを「第3四半期」
、10月1日から12月31日まで「第4四半期」とし、該当する届出対象期間を記載すること。
2 項番1及び項番2の「法人番号」欄は、法人でない場合は空欄とすること。
3 項番3は、届出の対象期間において支援を実施した1号特定技能外国人について、名簿として参考様式第4-3号別紙を添付すること。
4 項番4は、届出の対象期間に実施すべき支援(支援計画において当該期間内に実施する予定がないものは除く。
)について、当該期間内に
全て実施した場合は「1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定となっている支援について、全て実施した。
」を選択す
ること。
また、当該期間内に支援を計画していたが実施できなかった場合は「1号特定技能外国人支援計画書において当該四半期中に実施予定とな
っている支援について、実施していない支援がある。
」を選択した上で、実施していない支援項目と実施していない理由を記載した理由書(参
考様式第5-13号)を添付すること。
なお、
「相談・苦情への対応」支援について、相談や苦情が寄せられなかった場合は、
「全て実施した」として取り扱い、また、
「非自発的離
職時の転職支援」について、非自発的離職が発生しなかった場合も、
「全て実施した」として取り扱うこと。
5 項番5は、届出の対象期間において、特定技能所属機関や登録支援機関が、支援対象の特定技能外国人に関して出入国又は労働に関する法
令に違反する行為を行った場合に記載すること。
6 項番62は、登録支援機関として届出の対象期間に支援を行った全ての1号特定技能外国人(本届出書の項番3で提出した名簿に記載した
者に限られない。
)について記載すること(行方不明者が発生していない場合は必ず0と記載すること。)。
7 項番7は、届出期間内に登録支援機関に行政機関からの指導があった場合等、登録支援機関の適格性に関して、その内容及びその対応の
詳細を記載し、立証資料を添付すること。
8 支援の実施内容によって提出が必要な添付資料は以下のとおり。
生活オリエンテーションを実施した場合 →
生活オリエンテーションの確認書(参考様式第5-8号)を作成し、
登録支援機関の事務所で保管してください(提出は不要です。)。
相談・苦情への対応を実施した場合 → 相談記録書(参考様式第5-4号)を提出してください。
定期面談を実施した場合 →
定期面談報告書(外国人用、参考様式第5-5号)
定期面談報告書(監督者用、参考様式第5-6号)
を提出してください。
非自発的離職時の転職支援を実施した場合 → 転職支援実施報告書(参考様式第5-12号)を提出してください。
実施予定としていたが、実施していない支援がある場合 →
支援未実施に係る理由書(参考様式第5-13号)
を提出してください。