参考様式第4−1号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の29第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出機関
2 届出の事由 (該当するものを選んでください。)
□しろいしかく 支援業務の休止 □しろいしかく 支援業務の廃止
Aを記入 Bを記入
A 支援業務の休止
a 年 月 日
b □しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく その他( )c□しろいしかく 再開予定あり 年 月 日
□しろいしかく 再開未定
B 支援業務の廃止
a 年 月 日
b □しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
次葉に続く
事業縮小
支 援 業 務 の 休 止 又 は 廃 止 に 係 る 届 出 書
休 止 年 月 日
電 話 番 号
担 当 者
登 録 番 号
法 人 番 号 ( 13 桁 )
休 止 する 事由 事業上の都合
機 関 の 氏 名 又 は 名 称
事業縮小
休止予定期間
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒 ‐
その他事業上の都合
死亡
廃 止 する 事由
廃 止 年 月 日
倒産
再開予定年月日
※(注記)
3 休止又は廃止時に委託契約を締結していた特定技能所属機関の有無
□しろいしかく あり □しろいしかく なし
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
(注意)
1 1の法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。
2 2Ab欄について、「その他」にチェックした場合、休止する事由を具体的、かつ、簡潔に記載すること。
3 2Ac欄について、「再開予定あり」にチェックした場合、再開予定日を記入すること。
4 3欄は、「あり」の場合は、当該特定技能所属機関の氏名又は名称、住所及び連絡先を証明する資料を添付すること。56 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、登録支援機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更
箇所を訂正し署名すること。
支援を行う事務所のうち一部の事務所において支援業務を休止する場合、新たな事務所において支援業務を開
始する場合は、「登録事項変更に関する届出書(別記第29号の16様式)」を提出すること。