参考様式第3-4号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第4号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由 (該当するものを選んでください。)
□しろいしかく 特定技能所属機関の都合 □しろいしかく 特定技能外国人の都合
Aを記入 Bを記入
A 特定技能所属機関の都合
a □しろいしかく 経営上の都合
□しろいしかく 基準不適合
□しろいしかく 死亡(個人事業主)
□しろいしかく その他( )
b 年 月 日c次葉に続く
事 由 発 生 日
事 案 の 概 要
(全角、20文字以内)
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
在 留 カ ー ド 番 号
特 定 産 業 分 野 業 務 区 分
生 年 月 日
住 居 地
〒 -
性 別 男 ・ 女
国 籍 ・ 地 域
事 由 の 区 分
受 入 れ 困 難 に 係 る 届 出 書
B 特定技能外国人の都合
a □しろいしかく 死亡
□しろいしかく 病気・怪我
□しろいしかく 行方不明
□しろいしかく 重責解雇(外国人の責めに帰すべき事由による解雇)
□しろいしかく 自己都合退職(本人からの申出による退職予定)
□しろいしかく その他( )
b 年 月 日c3 特定技能外国人の現状 □しろいしかく 連絡可能
□しろいしかく 連絡不可能
4 受入れ継続のための措置
A 活動継続の意思 □しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
□しろいしかく
B □しろいしかく
□しろいしかく 転職支援実施予定(非自発的離職に該当し、転職支援の対象となる場合)
□しろいしかく 帰国支援実施予定
□しろいしかく 雇用契約解除予定
□しろいしかく
5 届出機関
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
その他( )
活動継続の意思なし(帰国希望)
活動継続の意思なし(転職希望)
措 置 内 容
確認不可能
その他( )
雇用継続予定
活動継続の意思あり(復帰予定あり)
活動継続の意思あり(復帰予定なし)
事 由
事 由 発 生 日
事 案 の 概 要
(全角、20文字以内)
注意
法 人 番 号 ( 13 桁 )
機関の氏名又は名称
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒 -
担 当 者 電 話 番 号
届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が
変更箇所を訂正し署名すること。
※(注記)
(記載要領)
【全般事項】
1 特定産業分野及び業務区分については、指定書の記載から、以下の対応表に基づき記載する。
身体介護等
建築物内部の清掃
機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理
土木 建築 ライフライン・設備
造船 舶用機械 舶用電気電子機器
自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務
空港グランドハンドリング 航空機整備
耕種農業全般 畜産農業全般
耕種農業全般及び当該業務に関する管理業務
畜産農業全般及び当該業務に関する管理業務
漁業 養殖業
漁業、操業を指揮監督する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理
養殖業、養殖を管理する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理
飲食料品製造全般
飲食料品製造全般及び当該業務に関する管理業務
外食業全般
外食業全般及び店舗経営
2 2について、A又はBのいずれかの事由に該当する事項を記載すること。
なお、複数の事由について届出が必要であれば、別紙を添付して届け出ることとして差し支えない。
3 3及び4について、以下の対応表に基づきレ点によりチェックすること。
4 4のA又はBの「その他」について、全角20文字以内で、内容を具体的、かつ、簡潔に記載すること。
5 5の「法人番号」については、法人でない場合は空欄とすること。
6 本記載要領の添付は不要。
【2Aを記載する場合】
1 Aa欄の「事由」については、該当する項目にレ点によりチェックすること。
2 Ac欄の「事案の概要」について、全角20文字以内で、内容を具体的、かつ、簡潔に記載すること。
【2Bを記載する場合】
1 Ba欄の「事由」については、該当する項目にレ点によりチェックすること。
2 Bc欄の「事案の概要」について、全角20文字以内で、内容を具体的、かつ、簡潔に記載すること。
活動継続の意思あり(復帰予定あり) 雇用継続 その他
活動継続の意思あり(復帰予定なし) 転職支援実施 その他
活動継続の意思なし(転職希望) 転職支援実施 雇用契約解除 その他
活動継続の意思なし(帰国希望) 帰国支援実施 その他
その他 雇用継続 転職支援実施
帰国支援実施 雇用契約解除 その他
確認不可能 雇用継続 雇用契約解除 その他
連絡不可能
漁業分野・特定技能1号
飲食料品製造業分野・特定技能1号
外食業分野・特定技能2号
A 活動継続の意思
自動車整備分野・特定技能1号
宿泊分野・特定技能1号
宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービス
の提供に従事する業務
農業分野・特定技能1号
3特定技能外国人の
現状
連絡可能
4受入れ継続のための措置
B 措置内容
外食業分野・特定技能1号
自動車整備分野・特定技能2号
自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務の一般
的な業務に従事し、他の要員への指導を行う業務
航空分野・特定技能1号
航空分野・特定技能2号
宿泊分野・特定技能2号
複数の従業員を指導しながら、宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レスト
ランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務
農業分野・特定技能2号
漁業分野・特定技能2号
飲食料品製造業分野・特定技能2号
素形材・産業機械・電気電子情報関連
製造業分野・特定技能1号
素形材・産業機械・電気電子情報関連
製造業分野・特定技能2号
造船・舶用工業分野・特定技能1号
造船・舶用工業分野・特定技能2号
建設分野・特定技能1号
建設分野・特定技能2号
特定産業分野 業務区分
介護分野
ビルクリーニング分野・特定技能1号
ビルクリーニング分野・特定技能2号
建設内部の清掃に、複数の作業員を指導しながら従事し、現場を管理する業務及
び同業務の計画作成、進行管理その他のマネジメント業務