参考様式第3-2号
出入国在留管理庁長官 殿
出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
1 届出の対象者
年 月 日
2 届出の事由
A 年 月 日B□しろいしかく 01.氏名 □しろいしかく 03.生年月日
□しろいしかく 02.性別 □しろいしかく 04.国籍・地域
□しろいしかく 05.氏名又は名称 □しろいしかく 29.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 06.住所 □しろいしかく 30.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 07.法人番号 □しろいしかく 31.支援担当者数
□しろいしかく 09.その他( ) □しろいしかく 32.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 10.氏名又は名称 □しろいしかく 15.支援責任者の氏名及び役職
□しろいしかく 11.住所 □しろいしかく 16.支援を行っている1号特定技能外国人数
□しろいしかく 12.法人番号 □しろいしかく 17.支援担当者数
□しろいしかく 13.代表者の氏名 □しろいしかく 18.支援を行う事務所の所在地
□しろいしかく 14.その他( ) □しろいしかく 33.10〜18 全ての変更
□しろいしかく 19.事前ガイダンス
□しろいしかく 20.出入国する際の送迎
□しろいしかく 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援
□しろいしかく 22.生活オリエンテーションの実施
□しろいしかく 23.日本語学習の機会の提供
□しろいしかく 24.相談又は苦情への対応
□しろいしかく 25.日本人との交流促進に係る支援
□しろいしかく 26.非自発的離職時の転職支援
□しろいしかく 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報
□しろいしかく 28.その他( )
□しろいしかく 34.19〜28 全ての変更
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書
氏 名 ( ロ ー マ 字 ) 性 別 男 ・ 女
生 年 月 日 国 籍 ・ 地 域
支援対象者
特定技能所属機関
登録支援機関
特 定 産 業 分 野 業 務 区 分
変 更 年 月 日
変 更 事 項
大分類 中 分 類
住 居 地
〒 -
在 留 カ ー ド 番 号
支援の内容C3 届出機関
□しろいしかく
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名/作成年月日
年 月 日
(注)本書中、※(注記)のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。
機関の氏名又は名称
機 関 の 住 所
(本店又は主たる事務所)
〒 -
変更後の内容
別添、支援計画書のとおり
(全角、20文字以内)
法 人 番 号 ( 13 桁 )
担 当 者 電 話 番 号
変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、
変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能
基準省令第2条第1項第4号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
注意 届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員(又は委任を受けた作成者)が変更箇
所を訂正し署名すること。
※(注記)
(記載要領)
1 特定産業分野及び業務区分については、指定書の記載から、以下の対応表に基づき記載すること。
身体介護等
建築物内部の清掃
機械金属加工 電気電子機器組立て 金属表面処理
土木 建築 ライフライン・設備
造船 舶用機械 舶用電気電子機器
自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務
空港グランドハンドリング 航空機整備
耕種農業全般 畜産農業全般
耕種農業全般及び当該業務に関する管理業務
畜産農業全般及び当該業務に関する管理業務
漁業 養殖業
漁業、操業を指揮監督する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理
養殖業、養殖を管理する者の補佐、作業員の指導及び作業工程の管理
飲食料品製造全般
飲食料品製造全般及び当該業務に関する管理業務
外食業全般
外食業全般及び店舗経営2 なお、複数の項目について変更がある場合は、別紙を添付することとして差し支えない。
氏名 生年月日
性別 国籍・地域
氏名又は名称 支援責任者の氏名及び役職
住所 支援を行っている1号特定技能外国人数
法人番号 支援担当者数
その他 支援を行う事務所の所在地
氏名又は名称 法人番号
住所 支援責任者の氏名及び役職
代表者の氏名(法人の場合) 支援を行っている1号特定技能外国人数
支援を行う事務所の所在地 支援担当者数
その他
事前ガイダンスの提供 相談又は苦情への対応
出入国する際の送迎 日本人との交流促進に係る支援
非自発的離職時の転職支援
定期的な面談の実施・行政機関への通報
生活オリエンテーションの実施 その他
日本語学習の機会の提供
3 2C欄の「変更後の内容」については、全角20文字以内で、内容を具体的、かつ、簡潔に記載すること。
4 3の法人番号については、法人でない場合は空欄とすること。
5 本届出に当たっては、「特定技能外国人の受入れに係る運用要領第7章第2節別表」の対応する立証資料を添付すること。
6 本記載要領の添付は不要。
航空分野・特定技能1号
航空分野・特定技能2号
宿泊分野・特定技能2号
複数の従業員を指導しながら、宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レスト
ランサービス等の宿泊サービスの提供に従事する業務
支援の内容
適切な住居の確保・生活の
契約に係る支援
なお、「別添、支援計画書のとおり」と記載し、1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)を添付することとして差し支え
ない。
農業分野・特定技能1号
漁業分野・特定技能1号
飲食料品製造業分野・特定技能1号
外食業分野・特定技能2号
2B欄は、1号特定技能外国人支援計画書(参考様式第1-17号)の変更事項に対応する項目について、以下の対応表により記載
すること。
a 大分類 b 中分類
農業分野・特定技能2号
漁業分野・特定技能2号
飲食料品製造業分野・特定技能2号
外食業分野・特定技能1号
支援対象者
特定技能所属機関
登録支援機関
造船・舶用工業分野・特定技能1号
造船・舶用工業分野・特定技能2号
自動車整備分野・特定技能1号
宿泊分野・特定技能1号
宿泊施設におけるフロント、企画・広報、接客、レストランサービス等の宿泊サービス
の提供に従事する業務
介護分野
ビルクリーニング分野・特定技能1号
建設分野・特定技能1号
建設分野・特定技能2号
特定産業分野 業務区分
ビルクリーニング分野・特定技能2号
建設内部の清掃に、複数の作業員を指導しながら従事し、現場を管理する業務及
び同業務の計画作成、進行管理その他のマネジメント業務
自動車整備分野・特定技能2号
自動車の日常点検、定期点検整備、特定整備、特定整備に付随する業務の一般的
な業務に従事し、他の要員への指導を行う業務
素形材・産業機械・電気電子情報関連
製造業分野・特定技能1号
素形材・産業機械・電気電子情報関連
製造業分野・特定技能2号