参考様式第1-3号
Format Referensi 1-3
健 康 診 断 個 人 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi
氏 名
N A M A
生 年 月 日
T a n g g a l
l a h i r
年 月 日- -検 診 年 月 日
T a n g g a l
p e r i k s a
年 月 日- -性 別
J e n i s
k e l a m i n
男 ・ 女
Laki-laki /
Perempuan
年 齢
U s i a歳tahun
業 務 歴
R i w a y a t k e r j a
血 圧 (mmHg)
T e k a n a n d a r a h ( m m H g )
貧 血 検 査
Te s a n e mi a
血 色 素 量 (g/dl)
Level hemo glob in (g/d l)
赤血球数(万/mm3)
Jumlah sel darah merah
(10.000/mm3)既 往 歴
R i w a y a t
s e b e l u m n y a
肝機能検査
Tes fungsi hati
G O T ( I U / l )
G O T ( I U / l )
G P T ( I U / l )
G P T ( I U / l )
γ - G T P ( I U / l )
γ - G T P ( I U / l )
自 覚 症 状
Gejala yang subjektif
血中脂質検査Pemeriksaan
lipid darah
LDL コレステロール(mg/dl)
Kolesterol LDL (mg/dl)
HDL コレステロール(mg/dl)
Kolesterol HDL (mg/dl)
トリグリセライド (mg/dl)
T r i g l i s e r i d a ( m g / d l )
他 覚 症 状
G e j a l a o b j e k t i f
血 糖 検 査 (mg/dl)
Pemeriksaan gula darah (mg/ dl)
尿 検 査
Tes urine糖Glukosa蛋たん白Protein
身 長 ( c m )
Tinggi badan (cm)
体 重 ( k g )
B e r a t b a d a n ( k g )
心 電 図 検 査
P e m e r i k s a a n
Elektrokardiograf
そ の 他 の 検 査
Pemeriksaan lainnyaBMIBMI
医師の診断
Diagnosis dokter
腹 囲 (CM)
Lingkar perut (cm)
視 力Dayapandang右
Kanan( )左Kiri( )
聴 力Dayapenden
garan右Kanan
1,000Hz
4,000Hz
1 所見なし 2 所見あり
1 Normal 2 Gangguan
1 所見なし 2 所見あり
2 Normal 2 Gangguan
備 考
Keterangan左Kiri
1,000Hz
4,000Hz
1 所見なし 2 所見あり
1 Normal 2 Gangguan
1 所見なし 2 所見あり
2 Normal 2 Gangguan
結 核等TBC,dll.胸部エックス
線検査
Pemeriksaan
rontgen dada
フィルム番号
No. film
直接 間接
Langsung Tidak langsung
撮影 年 月 日
Diambil tanggal - -No.No.
所見:
Temuan:
(注意)
1 BMIは,次の算式により算出すること。 体重(kg)
身長(m)2
2 「視力」の欄は,矯正していない場合は( )外に,矯正している場合は( )内に記入すること。
3 「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は,喀痰検査を実施し,活動性結核を否定すること。
4 「医師の診断」の欄は,異常なし,要精密検査,要診療等の医師の診断を記入すること。
5 現在治療中の疾病があるときには,
「医師の診断」の欄に,現病歴,病名等医学的に特記すべき病状を記載する
こと。また,その場合は,処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
Berat badan (kg)
Tinggi badan (m)2
2. Untuk kolom "Daya pandang", tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam tanda
kurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom "Pemeriksaan rontgen dada", lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada TBC
aktif.
4. Untuk bagian "Diagnosis dokter", tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom "Diagnosis dokter". Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.
前記の者は,本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて,上記に示す感染症に感染しておらず,
また,健康上の支障はありません。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成年月日 年 月 日 (医 師)署名
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun (Dokter) Tanda tangaBMI=BMI=
参考様式第1-3号(別紙)
Format Referensi 1-3 Lampiran
受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan
私は,通院歴,入院歴,手術歴,投薬歴の全てを医師に申告し
た上で,医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat inap,
rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.
作 成 年 月 日 年 月 日
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon
参考様式第1-5号
Format Referensi 1-5
特 定 技 能 雇 用 契 約 書
Perjanjian Kerja Pekerja Berketerampilan Khusus
特定技能所属機関 (以下「甲」という。)とOrganisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
(selanjutnya disebut "Pihak Pertama") dan
特定技能外国人(候補者を含む。
) (以下「乙」という。
)は,
Pekerja berketerampilan khusus (termasuk calon pekerja)
(selanjutnya disebut "Pihak Kedua")
別添の雇用条件書に記載された内容に従い,特定技能雇用契約を締結する。
dengan ini mengikat diri dalam perjanjian kerja pekerja berketerampilan khusus sesuai isi yang tercantum dalam
syarat kerja terlampir.
本雇用契約は,乙が,在留資格「特定技能1号」若しくは「特定技能2号」により本邦に入国して,又は
同在留資格への変更等を受けて,特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定
める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
Perjanjian kerja ini berlaku saat Pihak Kedua masuk ke Jepang dengan izin tinggal "Pekerja Berketerampilan Khusus
1" atau "Pekerja Berketerampilan Khusus 2" dan mulai melakukan aktivitas kerja dalam tugas yang memerlukan
keterampilan sesuai ketentuan peraturan Kementerian Hukum yang ditetapkan oleh Menteri Hukum untuk bidang
industri tertentu.
雇用条件書に記載の雇用契約期間
(雇用契約の始期と終期)は,実際の入国日又は許可日に伴って変更さ
れるものとする。
Periode perjanjian kerja (masa mulai dan berakhirnya perjanjian kerja) yang tercantum dalam syarat kerja harus
diubah sesuai tanggal masuk aktual bila tanggal masuk Pihak Kedua berbeda dengan tanggal rencana masuk.
なお,雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合,及び乙が何らかの事由で在留資格を
喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
Perjanjian kerja berakhir pada saat perjanjian kerja tidak diperbarui dan periode perjanjian kerja telah berakhir, atau
bila Pihak Kedua telah kehilangan izin tinggal karena suatu alasan.
本雇用契約書及び雇用条件書は2部作成し,甲乙それぞれが保有するものとする。
Perjanjian kerja ini dan syarat kerja dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan masing-masing disimpan oleh Pihak Pertama
dan Pihak Kedua.
年 月 日 締結
Pengikatan dilakukan tanggal
甲 印 乙
(特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印) (特定技能外国人の署名)
Pihak Pertama ttd. Pihak Kedua
(Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan (Tanda tangan pekerja asing berketerampilan
khusus, nama, jabatan, dan tanda tangan direktur khusus)
representatifnya)
参考様式第1-6号
Format Referensi 1-6
雇 用 条 件 書
Syarat Kerja
年 月 日
殿 tanggal bulan tahun
Kepada Yth.
特定技能所属機関名
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
所在地
Alamat
電話番号
Nomor telepon
代表者 役職・氏名 ○しろまる印Nama dan jabatan representatif ttd.
I.雇用契約期間
I. Periode perjanjian kerja
1.雇用契約期間
1. Periode perjanjian kerja
( 年 月 日 〜 年 月 日) 入国予定日 年 月 日
(Dari tanggal hingga ) Tanggal rencana masuk:
2.契約の更新の有無
2. Pembaruan perjanjian
□しろいしかく 自動的に更新する □しろいしかく 更新する場合があり得る □しろいしかく 契約の更新はしない
□しろいしかく Diperbarui secara otomatis □しろいしかく Dapat diperbarui □しろいしかく Tidak diperbarui
※(注記) 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
Kriteria penilaian untuk pembaruan perjanjian di atas pada pilihan "Dapat diperbarui" adalah sebagai berikut.
□しろいしかく 契約期間満了時の業務量 □しろいしかく 労働者の勤務成績,態度
□しろいしかく Volume pekerjaan pada akhir periode perjanjian □しろいしかく Kinerja dan sikap pekerja
□しろいしかく 労働者の業務を遂行する能力 □しろいしかく 会社の経営状況
□しろいしかく Kemampuan pekerja dalam melaksanakan pekerjaan □しろいしかく Manajemen perusahaan
□しろいしかく 従事している業務の進捗状況 □しろいしかく その他( )
□しろいしかく Kemajuan pekerjaan yang melibatkan pekerja □しろいしかく Lainnya ( )
3. 更新上限の有無(無・有(更新 回まで/通算契約期間 年まで))3. Apakah ada batasan perpanjangan? (Tidak ada/Ada (maksimal kali perpanjangan/total periode kontrak maksimal tahun))
【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が5年を超える有期雇用契約の締結の場合】
[Jika dibuat perjanjian kerja waktu tertentu dengan perusahaan yang sama sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Perjanjian Kerja,
dengan total periode kontrak lebih dari 5 tahun]
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約(無期雇用契約)の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末
日の翌日( 年 月 日)から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件
の変更の有無( 無 ・ 有(別紙2のとおり))Dengan mengajukan permohonan untuk membuat perjanjian kerja tanpa periode yang ditetapkan (perjanjian kerja waktu tidak tertentu)
dengan perusahaan selama periode perjanjian ini, konversi ke pekerjaan berdasarkan perjanjian kerja waktu tidak tertentu akan dimulai
pada keesokan hari dari tanggal terakhir periode perjanjian ini (tanggal bulan tahun ). Dalam hal ini, apakah ada peruba
han syarat kerja dari perjanjian ini? (Tidak ada/Ada (seperti yang ditunjukkan pada Lampiran 2))
II.就業の場所 II. Tempat kerja
□しろいしかく 直接雇用(以下に記入)
□しろいしかく Perekrutan langsung (isi di bawah ini)
(雇入れ直後)
(Segera setelah perekrutan)
事 業 所 名
Nama kantor
所 在 地
Lokasi
連 絡 先
Kontak
□しろいしかく 派遣雇用(別紙「就業条件明示書」に記入)
□しろいしかく Perekrutan outsource (isi "Pernyataan Syarat Kerja" terlampir)
(変更の範囲)□しろいしかく変更の可能性なし(変更ある場合は以下に記入)
(Lingkup perubahan) □しろいしかくTidak ada kemungkinan perubahan (Jika
ada perubahan, mohon tulis di bawah)
事 業 所 名
Nama kantor
所 在 地
Lokasi
連 絡 先
Kontak
III.従事すべき業務の内容
III. Konten pekerjaan yang harus dilakukan
(雇入れ直後)
(Segera setelah perekrutan)
1 . 分 野 ( )
1. Bidang ( )
2 . 業 務 区 分 ( )
2. Kategori pekerjaan ( )
(変更の範囲)□しろいしかく変更の可能性なし(変更ある場合は以下に記入)
(Lingkup perubahan) □しろいしかくTidak ada kemungkinan perubahan (Jika
ada perubahan, mohon tulis di bawah)
1 . 分 野 ( )
1. Bidang ( )
2 . 業 務 区 分 ( )
2. Kategori pekerjaan ( )
IV.労働時間等
IV. Jam kerja, dll.
1.始業・終業の時刻等
1. Jam mulai dan selesai kerja, dll.
(1) 始業 ( 時 分) 終業 ( 時 分) (1日の所定労働時間数 時間 分)
(1) Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Jam kerja yang ditentukan 1 hari: jam menit)
(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】
(2) [Bila sistem berikut ini diterapkan kepada pekerja]
□しろいしかく 変形労働時間制:
( )単位の変形労働時間制
□しろいしかく Sistem jam kerja yang dimodifikasi: Sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan ( )
※(注記) 1年単位の変形労働時間制を採用している場合には,乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ
届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
* Jika digunakan sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan waktu 1 tahun, lampirkan salinan kalender tahunan dalam bahasa yang dipahami
dengan baik oleh Pihak Kedua dan salinan surat kesepakatan terkait sistem jam kerja berubah yang telah diserahkan kepada Kantor Pengawasan
Standar Kerja.
□しろいしかく 交代制として,次の勤務時間の組合せによる。
□しろいしかく Shift kerja menggunakan kombinasi jam kerja berikut ini.
始業( 時 分) 終業( 時 分) (適用日 ,1日の所定労働時間 時間 分)
Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Hari penerapan , Jam kerja dalam 1 hari jam menit)
始業( 時 分) 終業( 時 分) (適用日 ,1日の所定労働時間 時間 分)
Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Hari penerapan , Jam kerja dalam 1 hari jam menit)
始業( 時 分) 終業( 時 分) (適用日 ,1日の所定労働時間 時間 分)
Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Hari penerapan , Jam kerja dalam 1 hari jam menit)
2.休憩時間 ( 分)
2. Jam istirahat ( menit)
3.所定労働時間数 1週( 時間 分) 2月( 時間 分) 3年( 時間 分)
3. Jam kerja yang ditentukan 1Mingguan ( jam menit) 2Bulanan ( jam menit) 3Tahunan ( jam menit)
4.所定労働日数 1週( 日) 2月( 日) 3年( 日)
4. Hari kerja yang ditentukan 1Mingguan ( hari) 2Bulanan ( hari) 3Tahunan ( hari)
5.所定時間外労働の有無 □しろいしかく 有 □しろいしかく 無
5. Jam lembur □しろいしかく Ada Tidak
○しろまる詳細は,就業規則 第 条〜第 条,第 条〜第 条,第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
V.休日
V. Hari libur
1.定例日:毎週 曜日,日本の国民の祝日,その他( ) (年間合計休日日数 日)
1. Hari libur reguler: setiap minggu hari , hari libur nasional Jepang, lainnya ( ) (Jumlah libur tahunan: hari)2.非定例日:週・月当たり 日,その他( )
2. Hari libur non-reguler: hari tiap minggu/bulan, lainnya ( )
○しろまる詳細は,就業規則 第 条〜第 条,第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VI.休暇
VI. Cuti
1.年次有給休暇 6か月継続勤務した場合→ 日
1. Cuti berbayar tahunan Bila telah bekerja minimal 6 bulan → hari
継続勤務6か月未満の年次有給休暇(□しろいしかく 有 □しろいしかく 無) → か月経過で 日
Bila belum bekerja minimal 6 bulan (□しろいしかく Ada □しろいしかく Tidak) → Setelah bulan berlalu, hari
2.その他の休暇 有給( ) 無給( )
2. Cuti lainnya Berbayar ( ) Tidak berbayar ( )
3.一時帰国休暇 乙が一時帰国を希望した場合は,上記1及び2の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
3. Cuti pulang sementara Bila Pihak Kedua ingin kembali untuk sementara ke negaranya, ia harus diberikan cuti yang diperlukan sesuai
batasan butir 1 dan 2.
○しろまる詳細は,就業規則 第 条〜第 条,第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VII.賃金
VII. Gaji
1.基本賃金 □しろいしかく 月給( 円) □しろいしかく 日給( 円) □しろいしかく 時間給( 円)
1. Gaji pokok □しろいしかく Gaji bulanan ( yen) □しろいしかく Gaji harian ( yen) □しろいしかく Gaji per jam ( yen)
※(注記)詳細は別紙のとおり
*Detail ditetapkan sesuai lampiran
2.諸手当(時間外労働の割増賃金は除く)
2. Berbagai tunjangan (tidak termasuk tambahan uang lembur)
( 手当, 手当, 手当)
(Tunjangan , tunjangan , tunjangan )
※(注記)詳細は別紙のとおり
*Detail ditetapkan sesuai lampiran
3.所定時間外,休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
3. Tingkat tambahan pembayaran untuk lembur, kerja di hari libur atau kerja tengah malam
(1) 所定時間外 法定超月60時間以内 ( )%
(1) Kerja lembur Maksimal 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum ( )%
法定超月60時間超 ( )%
Melebihi 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum ( )%
所定超 ( )%
Melebihi waktu yang telah ditetapkan ( )%
(2) 休日 法定休日 ( )%, 法定外休日 ( )%
(2) Kerja di hari libur Hari libur sesuai ketentuan hukum ( )%, hari libur di luar ketentuan hukum ( )%
(3) 深夜 ( )%
(3) Kerja tengah malam ( )%
4.賃金締切日 □しろいしかく 毎月 日, □しろいしかく 毎月 日
4. Tanggal penutupan gaji □しろいしかくTiap bulan tanggal , □しろいしかくTiap bulan tanggal
5.賃金支払日 □しろいしかく 毎月 日, □しろいしかく 毎月 日
5. Tanggal pembayaran gaji □しろいしかくTiap bulan tanggal , □しろいしかくTiap bulan tanggal
6.賃金支払方法 □しろいしかく 口座振込 □しろいしかく 通貨払
6. Cara pembayaran gaji □しろいしかくTransfer bank □しろいしかくPembayaran secara tunai
7.労使協定に基づく賃金支払時の控除 □しろいしかく 無 □しろいしかく 有
7. Pemotongan dari gaji berdasarkan perjanjian kerja dengan manajemen □しろいしかくTidak ada □しろいしかくAda
※(注記)詳細は別紙のとおり
*Detail ditetapkan sesuai lampiran
8.昇給 □しろいしかく 有(時期,金額等 )
, □しろいしかく 無
8. Kenaikan gaji □しろいしかく Ada (masa, jumlah kenaikan, dll. ), □しろいしかく Tidak ada
9.賞与 □しろいしかく 有(時期,金額等 )
, □しろいしかく 無
9. Bonus □しろいしかく Ada (masa, jumlah bonus, dll. ), □しろいしかく Tidak ada
10.退職金 □しろいしかく 有(時期,金額等 )
, □しろいしかく 無
10. Uang pesangon □しろいしかく Ada (masa, jumlah pesangon, dll. ), □しろいしかく Tidak ada
11. 休業手当 □しろいしかく 有(率 )
11. Tunjangan libur kerja □しろいしかく Ada (persentase )
VIII.退職に関する事項
VIII. Hal-hal terkait pengunduran diri
1.自己都合退職の手続(退職する 日前に社長・工場長等に届けること)
1. Prosedur pengunduran diri karena alasan pribadi (Pemberitahuan disampaikan kepada presiden direktur, kepala pabrik, dll. ______ hari
sebelum pengunduran diri)
2.解雇の事由及び手続
2. Alasan dan prosedur pemutusan hubungan kerja (PHK)
解雇は,やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか,又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には,所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
PHK dilakukan bila ada alasan yang tidak dapat dihindari dan pekerja yang bersangkutan diberikan pemberitahuan awal setidaknya 30 hari
sebelum PHK atau diberikan minimal 30 hari upah rata-rata. Untuk PHK berdasarkan alasan yang disebabkan oleh kesalahan pekerja asing
berketerampilan khusus, ada kemungkinan PHK dilakukan dengan segera tanpa pemberitahuan awal maupun pembayaran upah rata-rata setelah
mendapatkan persetujuan dari Kepala Kantor Pengawasan Standar Kerja terkait.
○しろまる詳細は,就業規則 第 条〜第 条,第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
IX.その他
IX. Lainnya
1.社会保険の加入状況・労働保険の適用状況(□しろいしかく 厚生年金 ,□しろいしかく 健康保険 ,□しろいしかく 雇用保険 ,□しろいしかく 労災保険 ,□しろいしかく 国民年金
□しろいしかく 国民健康保険 ,□しろいしかく その他( ))1. Kondisi keikutsertaan asuransi sosial/kondisi penerapan asuransi kerja (□しろいしかく Dana pensiun kesejahteraan, □しろいしかく Asuransi kesehatan, □しろいしかく Asuran
si kerja,
□しろいしかく Asuransi kecelakaan kerja, □しろいしかく Dana pensiun nasional, □しろいしかく Asuransi kesehatan nasional, □しろいしかく Lainnya ( ))
2.雇入れ時の健康診断 年 月
2. Pemeriksaan kesehatan saat perekrutan: bulan tahun
3.初回の定期健康診断 年 月 (その後 ごとに実施)
3. Pemeriksaan kesehatan berkala awal: bulan tahun (setelah itu dilakukan setiap )
4.雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
4. Loket konsultasi untuk hal-hal terkait perbaikan manajemen ketenagakerjaan, dll.
部署名 担当者職氏名 (連絡先 )
Nama Divisi Nama dan jabatan petugas (Kontak )
5.本契約終了後に乙が帰国するに当たり,乙が帰国旅費を負担することができないときは,甲が当該旅費を負担するとともに,
帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
5.Apabila Pihak Kedua tidak dapat menanggung biaya kepulangannya saat Pihak Kedua akan pulang setelah perjanjian ini berakhir, Pihak
Pertama akan menanggung biaya perjalanan tersebut dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk memastikan kepulangan tersebut berjalan
lancar.
受取人(署名)
Penerima (tanda tangan)
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法( )
Selain yang tertulis di atas, Peraturan Kerja dari perusahaan juga berlaku. Tempat dan metode memeriksa Peraturan Kerja ()参考様式第1-6号 別紙1
Format Referensi 1-6 Lampiran 1
賃 金 の 支 払
Pembayaran Gaji
1.基本賃金
1. Gaji pokok
□しろいしかく 月給( 円) □しろいしかく 日給( 円) □しろいしかく 時間給( 円)
□しろいしかく Gaji bulanan ( yen) □しろいしかく Gaji harian ( yen) □しろいしかく Gaji per jam ( yen)
※(注記)月給・日給の場合の1時間当たりの金額( 円)
*Jumlah gaji per jam dalam hal gaji bulanan/harian ( yen)
※(注記)日給・時給の場合の1か月当たりの金額( 円)
*Jumlah gaji per bulan dalam hal gaji harian/per jam ( yen)
2.諸手当の額及び計算方法等(時間外労働の割増賃金は除く。)2. Nominal dan cara perhitungan berbagai tunjangan dll. (tidak termasuk upah tambahan lembur)
(a) ( 手当 円/計算方法: )
(a) (Tunjangan , yen/Cara perhitungan: )
(b) ( 手当 円/計算方法: )
(b) (Tunjangan , yen/Cara perhitungan: )
(c) ( 手当 円/計算方法: )
(c) (Tunjangan , yen/Cara perhitungan: )
(d) ( 手当 円/計算方法: )
(d) (Tunjangan , yen/Cara perhitungan: )
【固定残業代がある場合】
[Jika ada upah lembur yang tetap]
(e) ( 手当 円
(e) (Tunjangan , yen
・支給要件:時間外労働の有無にかかわらず、 時間分の時間外手当として支給。
・Persyaratan pembayaran: Terlepas dari ada lembur atau tidak, tunjangan lembur akan dibayarkan sesuai
jumlah ____________ jam.
時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。)Upah tambahan lembur akan dibayarkan sebagai tambahan untuk kerja lembur melebihi _________ jam.)3.1か月当たりの支払概算額
(1+2) 約 円
(合計)
3. Perkiraan besar pembayaran tiap bulan (1+2) Sekitar yen (total)
4.賃金支払時に控除する項目
4. Item yang akan dipotong saat pembayaran gaji
(a) 税 金 (約 円)
(a) Pajak (sekitar yen)
(b) 社会保険料 (約 円)
(b) Premi asuransi sosial (sekitar yen)
(c) 雇用保険料 (約 円)
(c) Premi asuransi ketenagakerjaan (sekitar yen)
(d) 食 費 (約 円)
(d) Biaya makan (sekitar yen)
(e) 居 住 費 (約 円)
(e) Biaya tempat tinggal (sekitar yen)
(f) その他 (水道光熱費) (約 円)
(f) Lainnya (biaya utilitas) (sekitar yen)
( ) (約 円)
( ) (sekitar yen)
( ) (約 円)
( ) (sekitar yen)
( ) (約 円)
( ) (sekitar yen)
( ) (約 円)
( ) (sekitar yen)
( ) (約 円)
( ) (sekitar yen)
控除する金額 約 円(合計)
Besar potongan Sekitar yen (total)
5.手取り支給額(3-4) 約 円(合計)
5. Pendapatan bersih (3-4) Sekitar yen (total)
※(注記)欠勤等がない場合であって,時間外労働の割増賃金等は除く。
*Dengan catatan tidak ada absen kerja dan tidak termasuk upah tambahan lembur.
参考様式第1-6号 別紙2(雇用条件書I.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が
5年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合)
Formulir Referensi No. 1-6 Lampiran 2 (Jika Anda memilih Ada di [Dalam hal penandatanganan Perjanjian Kerja
Waktu Tertentu dengan perusahaan yang sama sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Perjanjian Kerja dengan
total periode kontrak lebih dari 5 tahun] pada Syarat Kerja I.)
雇 用 条 件 書
Syarat Kerja
本 契 約 期 間 中 に 会 社 に 対 し て 期 間 の 定 め の な い 雇 用 契 約 ( 無 期 雇 用 契 約 ) の 締 結 の 申 込 み を し た と き に
成 立 す る 無 期 雇 用 契 約 の 条 件 は 、 次 の と お り で す 。
Syarat-syarat perjanjian kerja waktu tidak tertentu yang akan ditetapkan pada saat diajukan permohonan kepada
perusahaan untuk mengadakan kontrak kerja dengan periode yang tidak ditentukan (perjanjian kerja waktu tidak
tertentu) selama jangka waktu perjanjian ini adalah sebagai berikut.
年 月 日
tanggal bulan tahun殿Kepada Yth.
特定技能所属機関名
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
所在地
Alamat
電話番号
Nomor telepon
代表者 役職・氏名 ○しろまる印Nama dan jabatan representatif ttd.
I.雇用契約期間 期間の定めなし
I. Periode perjanjian kerja Periode tidak ditentukan
II.就業の場所 II. Tempat kerja
□しろいしかく 直接雇用(以下に記入)
□しろいしかく Perekrutan langsung (isi di bawah ini)
(雇入れ直後)
(Segera setelah perekrutan)
事 業 所 名
Nama kantor
所 在 地
Lokasi
□しろいしかく 派遣雇用(別紙「就業条件明示書」に記入)
□しろいしかく Perekrutan outsource (isi "Pernyataan Syarat Kerja" terlampir)
(変更の範囲)□しろいしかく変更の可能性なし(変更ある場合は以下に記入)
(Lingkup perubahan) □しろいしかくTidak ada kemungkinan perubahan (Jika ada
perubahan, mohon tulis di bawah)
事 業 所 名
Nama kantor
所 在 地
連 絡 先
Kontak
Lokasi
連 絡 先
Kontak
III.従事すべき業務の内容
III. Konten pekerjaan yang harus dilakukan
(雇入れ直後)
(Segera setelah perekrutan)
1 . 分 野 ( )
1. Bidang ( )
2 . 業 務 区 分 ( )
2. Kategori pekerjaan ( )
(変更の範囲)□しろいしかく変更の可能性なし(変更ある場合は以下に記入)
(Lingkup perubahan) □しろいしかくTidak ada kemungkinan perubahan (Jika ada
perubahan, mohon tulis di bawah)
1 . 分 野 ( )
1. Bidang ( )
2 . 業 務 区 分 ( )
2. Kategori pekerjaan ( )
IV.労働時間等
IV. Jam kerja, dll.
1.始業・終業の時刻等
1. Jam mulai dan selesai kerja, dll.
(1) 始業 ( 時 分) 終業 ( 時 分) (1日の所定労働時間数 時間 分)
(1) Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Jam kerja yang ditentukan 1 hari: jam menit)
(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】
(2) [Bila sistem berikut ini diterapkan kepada pekerja]
□しろいしかく 変形労働時間制:
( )単位の変形労働時間制
□しろいしかく Sistem jam kerja yang dimodifikasi: Sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan ( )
※(注記) 1年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届
け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
*Jika digunakan sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan waktu 1 tahun, lampirkan salinan kalender tahunan dalam bahasa yang dipahami de
ngan baik oleh Pihak Kedua dan salinan surat kesepakatan terkait sistem jam kerja yang dimodifikasi yang telah diserahkan kepada Kantor Penga
wasan Standar Kerja.
□しろいしかく 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。
□しろいしかく Shift kerja menggunakan kombinasi jam kerja berikut ini.
始業( 時 分) 終業( 時 分) (適用日 、1日の所定労働時間 時間 分)
Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Hari penerapan , Jam kerja dalam 1 hari jam menit)
始業( 時 分) 終業( 時 分) (適用日 、1日の所定労働時間 時間 分)
Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Hari penerapan , Jam kerja dalam 1 hari jam menit)
始業( 時 分) 終業( 時 分) (適用日 、1日の所定労働時間 時間 分)
Jam mulai ( . ) Jam selesai ( . ) (Hari penerapan , Jam kerja dalam 1 hari jam menit)
2.休憩時間 ( 分)
2. Jam istirahat ( menit)
3.所定労働時間数 1週( 時間 分) 2月( 時間 分) 3年( 時間 分)
3. Jam kerja yang ditentukan 1Mingguan ( jam menit) 2Bulanan ( jam menit) 3Tahunan ( jam menit)
4.所定労働日数 1週( 日) 2月( 日) 3年( 日)
4. Hari kerja yang ditentukan 1Mingguan ( hari) 2Bulanan ( hari) 3Tahunan ( hari)
5.所定時間外労働の有無 □しろいしかく 有 □しろいしかく 無
5. Jam lembur □しろいしかく Ada □しろいしかく Tidak
○しろまる詳細は、就業規則 第 条〜第 条、第 条〜第 条、第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
V.休日
V. Hari libur
1.定例日:毎週 曜日、日本の国民の祝日、その他( ) (年間合計休日日数 日)
1. Hari libur reguler: setiap minggu hari , hari libur nasional Jepang, lainnya ( ) (Jumlah libur tahunan: hari)
2.非定例日:週・月当たり 日、その他( )
2. Hari libur non-reguler: hari tiap minggu/bulan, lainnya ( )
○しろまる詳細は、就業規則 第 条〜第 条、第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VI.休暇
VI. Cuti
1.年次有給休暇 6か月継続勤務した場合→ 日
1. Cuti berbayar tahunan Bila telah bekerja minimal 6 bulan → hari
継続勤務6か月未満の年次有給休暇(□しろいしかく 有 □しろいしかく 無) → か月経過で 日
Bila belum bekerja minimal 6 bulan (□しろいしかく Ada □しろいしかく Tidak) → Setelah bulan berlalu, hari
2.その他の休暇 有給( ) 無給( )
2. Cuti lainnya Berbayar ( ) Tidak berbayar ( )
3.一時帰国休暇 乙が一時帰国を希望した場合は、上記1及び2の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
3. Cuti pulang sementara Bila Pihak Kedua ingin kembali untuk sementara ke negaranya, ia harus diberikan cuti yang diperlukan
sesuai batasan butir 1 dan 2.
○しろまる詳細は、就業規則 第 条〜第 条、第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VII.賃金
VII. Gaji
1.基本賃金 □しろいしかく 月給( 円) □しろいしかく 日給( 円) □しろいしかく 時間給( 円)
1. Gaji pokok □しろいしかく Gaji bulanan ( yen) □しろいしかく Gaji harian ( yen) □しろいしかく Gaji per jam ( yen)
※(注記)詳細は別紙のとおり
*Detail ditetapkan sesuai lampiran
2.諸手当(時間外労働の割増賃金は除く)
2. Berbagai tunjangan (tidak termasuk tambahan uang lembur)
( 手当、 手当、 手当)
(Tunjangan , tunjangan , tunjangan )
※(注記)詳細は別紙のとおり
*Detail ditetapkan sesuai lampiran
3.所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
3. Tingkat tambahan pembayaran untuk lembur, kerja di hari libur atau kerja tengah malam
(1) 所定時間外 法定超月60時間以内 ( )%
(1) Kerja lembur Maksimal 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum ( )%
法定超月60時間超 ( )%
Melebihi 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum ( )%
所定超 ( )%
Melebihi waktu yang telah ditetapkan ( )%
(2) 休日 法定休日 ( )%、 法定外休日 ( )%
(2) Kerja di hari libur Hari libur sesuai ketentuan hukum ( )%, hari libur di luar ketentuan hukum ( )%
(3) 深夜 ( )%
(3) Kerja tengah malam ( )%
4.賃金締切日 □しろいしかく 毎月 日、 □しろいしかく 毎月 日
4. Tanggal penutupan gaji □しろいしかく Tiap bulan tanggal , □しろいしかく Tiap bulan tanggal
5.賃金支払日 □しろいしかく 毎月 日、 □しろいしかく 毎月 日
5. Tanggal pembayaran gaji □しろいしかく Tiap bulan tanggal , □しろいしかく Tiap bulan tanggal
6.賃金支払方法 □しろいしかく 口座振込 □しろいしかく 通貨払
6. Cara pembayaran gaji □しろいしかく Transfer bank □しろいしかく Pembayaran secara tunai
7.労使協定に基づく賃金支払時の控除 □しろいしかく 無 □しろいしかく 有
7. Pemotongan dari gaji berdasarkan perjanjian kerja dengan manajemen □しろいしかく Tidak ada □しろいしかく Ada
※(注記)詳細は別紙のとおり
*Detail ditetapkan sesuai lampiran
8.昇給 □しろいしかく 有(時期、金額等 )
、 □しろいしかく 無
8. Kenaikan gaji □しろいしかく Ada (masa, jumlah kenaikan, dll. ), □しろいしかく Tidak ada
9.賞与 □しろいしかく 有(時期、金額等 )
、 □しろいしかく 無
9. Bonus □しろいしかく Ada (masa, jumlah bonus, dll. ), □しろいしかく Tidak ada
10.退職金 □しろいしかく 有(時期、金額等 )
、 □しろいしかく 無
10. Uang pesangon □しろいしかく Ada (masa, jumlah pesangon, dll. ), □しろいしかく Tidak ada
11. 休業手当 □しろいしかく 有(率 )
11. Tunjangan libur kerja □しろいしかく Ada (persentase )
VIII.退職に関する事項
VIII. Hal-hal terkait pengunduran diri
1.自己都合退職の手続(退職する 日前に社長・工場長等に届けること)
1. Prosedur pengunduran diri karena alasan pribadi (Pemberitahuan disampaikan kepada presiden direktur, kepala pabrik, dll. ______ hari
sebelum pengunduran diri)
2.解雇の事由及び手続
2. Alasan dan prosedur pemutusan hubungan kerja (PHK)
解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇す
る。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
PHK dilakukan bila ada alasan yang tidak dapat dihindari dan pekerja yang bersangkutan diberikan pemberitahuan awal setidaknya 30 hari
sebelum PHK atau diberikan minimal 30 hari upah rata-rata. Untuk PHK berdasarkan alasan yang disebabkan oleh kesalahan pekerja asing
berketerampilan khusus, ada kemungkinan PHK dilakukan dengan segera tanpa pemberitahuan awal maupun pembayaran upah rata-rata setelah
mendapatkan persetujuan dari Kepala Kantor Pengawasan Standar Kerja terkait.
○しろまる詳細は、就業規則 第 条〜第 条、第 条〜第 条
○しろまるDetail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
IX.その他
IX. Lainnya
1.社会保険の加入状況・労働保険の適用状況(□しろいしかく 厚生年金 、□しろいしかく 健康保険 、□しろいしかく 雇用保険 、□しろいしかく 労災保険 、
□しろいしかく 国民年金 、□しろいしかく 国民健康保険 、□しろいしかく その他( ))1. Kondisi keikutsertaan asuransi sosial/kondisi penerapan asuransi kerja (□しろいしかく Dana pensiun kesejahteraan, □しろいしかく Asuransi kesehatan, □しろいしかく Asuran
si kerja, □しろいしかく Asuransi kecelakaan kerja, □しろいしかく Dana pensiun nasional, □しろいしかく Asuransi kesehatan nasional, □しろいしかく Lainnya ( ))
2.雇入れ時の健康診断 年 月
2. Pemeriksaan kesehatan saat perekrutan: bulan tahun
3.初回の定期健康診断 年 月 (その後 ごとに実施)
3. Pemeriksaan kesehatan berkala awal: bulan tahun (setelah itu dilakukan setiap )
4.雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
4. Loket konsultasi untuk hal-hal terkait perbaikan manajemen ketenagakerjaan, dll.
部署名 担当者職氏名 (連絡先 )
Nama Divisi Nama dan jabatan petugas (Kontak )
5.本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、
帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
5. Apabila Pihak Kedua tidak dapat menanggung biaya kepulangannya saat Pihak Kedua akan pulang setelah perjanjian ini berakhir, Pih
ak Pertama akan menanggung biaya perjalanan tersebut dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk memastikan kepulangan tersebut
berjalan lancar.
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法( )
Selain yang tertulis di atas, Peraturan Kerja dari perusahaan juga berlaku. Tempat dan metode memeriksa Peraturan Kerja ()参考様式第1-10号
Format Referensi 1-10
技 能 移 転 に 係 る 申 告 書
Surat Pernyataan Transfer Keterampilan
○しろまる 申告者
○しろまる Pembuat pernyataan
氏 名
Nama:
性 別 男性 ・ 女性
Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan
生 年 月 日
Tanggal lahir:
国 籍 ・ 地 域
Warga negara, wilayah:
下記の事項を申告します。
Saya dengan ini menyatakan sebagai berikut.記Uraian
私は,
日本国における技能実習制度の趣旨が,
開発途上地域等への技能等の移転による国際協
力の推進であることを理解しています。
Saya paham bahwa tujuan program pelatihan magang di Jepang adalah untuk mempromosikan kerja
sama internasional melalui transfer keterampilan dan sebagainya ke wilayah berkembang, dll.
私は,私の本国である では修得等が困難である に係る技
能等について修得等をし,技能実習を修了しました。
Saya telah menguasai keterampilan dan sebagainya terkait ________________ yang sulit diperoleh
dan sebagainya di negara saya sendiri yaitu ________________ dan telah menyelesaikan pelatihan
magang.
そのため,今後,日本国において修得,習熟又は熟達した に係る技能,技
術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
Oleh sebab itu, di masa mendatang, saya ingin berusaha mentransfer keterampilan, teknologi, dan
pengetahuan terkait ______________ yang telah saya pelajari, peroleh atau kuasai di Jepang ke negara saya
sendiri saat saya kembali ke negara saya setelah menyelesaikan kegiatan tersebut.
上記の記載内容は,事実と相違ありません。
Demikian pernyataan yang tertulis di atas saya buat dengan sebenar-benarnya.
年 月 日
Tanggal
申告者の署名
参考様式第1-16号
Formulir Referensi 1-16
雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書
Formulir Penjelasan Detail Rekrutmen Kerja
特定技能外国人 との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用
の経緯は以下のとおりです。
Berikut adalah detail rekrutmen kerja dalam kontrak kerja keterampilan khusus yang disepakati dengan
pekerja asing berketerampilan khusus __________________________________________________.
1 職業紹介事業者(国内)
Agen tenaga kerja (Jepang)
1 あっせんの有無
Ada/tidak ada mediasi
□しろいしかく 有 □しろいしかく 無
Ada Tidak ada
2 許可・届出受理番号
(受理受付年月日)
Nomor izin/penerimaan
pemberitahuan
(tanggal penerimaan
pemberitahuan)
- - ( 年 月 日 )
Tahun Bulan Tanggal
3 職業紹介事業者の区分
Klasifikasi agen tenaga
kerja
□しろいしかく 有料職業紹介事業者 □しろいしかく 無料職業紹介事業者
Agen tenaga kerja dengan komisi Agen tenaga kerja tanpa komisi
4 職業紹介事業者の氏名
Nama agen tenaga kerja
5 職業紹介事業者の住所
(電話番号)
Alamat agen tenaga kerja
(nomor telepon)
〒/ Kode pos -
(電話番号 - - )
Nomor telepon
6 職業紹介事業者へ支払っ
た 費用
Biaya yang dibayarkan
kepada agen tenaga kerja
求職者
(申請人)
Pencari kerja
(pemohon)額Jumlah
( 円)Yen名目
Nominal
として
Sebagai
求人者
(特定技能所属機関)Perekrut kerja
(organisasi afiliasi
pekerja
berketerampilan
khusus)額Jumlah
( 円)Yen名目
Nominal
として
Sebagai
(注意)
(Perhatian)
1 1欄で無にチェックを付した場合には,2以下の欄の記載は不要とする。
Jika mencentang jawaban "Tidak ada" pada kolom 1, maka tidak perlu mengisi kolom 2 dan seterusnya.
2 2から5欄までは,厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し,当該職業紹介事業者についての該当する
情報を記入すること。また,併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
Untuk kolom 2 hingga kolom 5, tulis informasi tentang agen tenaga kerja tersebut dengan memanfaatkan Situs Terpadu Layanan Sumber
Daya Manusia yang terdapat pada situs web Biro Jaminan Kerja, Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan. Selain itu,
lampirkan screenshot layar tempat informasi tersebut dimuat.
3 6欄は,求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお,求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は,当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
Pada kolom 6, tulis jumlah dan nominal yang dibayarkan oleh pencari kerja dan perekrut kerja kepada agen tenaga kerja. Selain itu, jika
pencari kerja membayar biaya dalam mata uang selain yen Jepang, tulis jumlah yang dibayarkan dalam mata uang tersebut dan jumlah
konversinya dalam yen Jepang.
4 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば,その写しを添付すること。
Jika ada dokumen kontrak yang dibuat dengan agen tenaga kerja, lampirkan salinan kontrak tersebut.
2 取次機関(国外)
(1で有にチェックを付した場合のみ記載)
Agen perantara (luar Jepang) (hanya diisi bila mencentang jawaban "Ada" pada kolom 1)
1 取次ぎの有無
Ada/tidak ada perantaraan
□しろいしかく 有 □しろいしかく 無
Ada Tidak ada
2 氏名又は名称Nama3 所在国
Negara domisili
4 所在地
Alamat (電話番号 - - )
Nomor telepon
5 取次機関へ支払った費用
Biaya yang dibayarkan
kepada agen perantara
求職者
(申請人)
Pencari kerja
(pemohon)額Jumlah
( 円)yen名目
Nominal
として
Sebagai
求人者
(特定技能所属機関)Perekrut kerja
(organisasi afiliasi
pekerja
berketerampilan
khusus)額Jumlah
( 円)yen名目
Nominal
として
Sebagai
(注意)
(Perhatian)
1 取次機関とは,職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し,当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う
者をいう。
Agen perantara adalah pihak yang melakukan perantaraan informasi mengenai pencari kerja bagi agen tenaga kerja, saat agen tenaga kerja
tersebut melakukan mediasi antara pencari kerja dan perekrut kerja.
2 1欄で無にチェックを付した場合には,2以下の欄の記載は不要とする。
Jika mencentang "Tidak ada" pada kolom 1, maka tidak perlu mengisi kolom 2 dan seterusnya.
3 5欄は,求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお,求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払っ
た場合は,当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
Pada kolom 5, tulis jumlah dan nominal yang dibayarkan oleh pencari kerja dan perekrut kerja kepada agen perantara. Selain itu, jika pencari
kerja membayar biaya dalam mata uang selain yen Jepang, tulis jumlah yang dibayarkan dalam mata uang tersebut dan jumlah konversinya
dalam yen Jepang.
4 取次機関との間で交わした契約書があれば,その写しを添付すること。
Jika ada dokumen kontrak yang dibuat dengan agen perantara, lampirkan salinan kontrak tersebut.
3 事前ガイダンスの実施
Pelaksanaan panduan awal
第1号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無
Pelaksanaan Sesuai yang Ditetapkan pada Rencana Bantuan
Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1
有 ・ 無
Ya / Tidak
以上の1から3までの内容について相違ありません。なお,求職者(申請人)が在留資格「特定技能」の活動
を行うことに関連して保証金,違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取る
などして確認しています。
Isi dari poin 1 hingga poin 3 di atas sudah sesuai. Selain itu, dipastikan dari tanya jawab dengan pemohon
bahwa pencari kerja (pemohon) tidak dipungut biaya yang tidak semestinya seperti uang jaminan, uang denda
dll terkait kegiatan izin tinggal "keterampilan khusus".
作成年月日: 年 月 日
Tanggal pengisian: Tahun Bulan Tanggal
特定技能所属機関の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi
pekerja berketerampilan khusus
作 成 責 任 者 の 氏 名 及 び 役 職
Nama dan jabatan penanggung jawab pengisian
4 求職者(申請人)が自国等の機関に支払った費用
Biaya yang dibayarkan oleh pencari kerja (pemohon) ke lembaga di negara sendiri dll
支払先機関の名称
Nama lembaga
penerima
pembayaran
名目
Nominal
支払年月日
Tanggal Bayar
支払金額
Jumlah Pembayaran1年 月 日
Thn bln tgl
( 円)
(...................yen)
(注意)
1 自国等の機関は,特段対象を限定するものではなく,特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をい
う。
2 支払金額については,現地通貨又は米ドルで記載し,括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
3 名目については,申請人に示した名目どおりに記載すること。
(Catatan)
1. Lembaga di negara sendiri dll. tidak terbatas pada level khusus saja tapi pada semua lembaga yang terlibat dalam agen perantara
permohonan untuk kontrak kerja keterampilan khusus atau pada persiapan kegiatannya.
2. Mengenai jumlah pembayaran, isikan dalam mata uang lokal atau dolar AS, dan isikan jumlah yang dikonversi ke mata uang yen
Jepang dalam tanda kurung.
3. Mengenai kolom nominal, isikan persis seperti nominal ditunjukkan pemohon.
特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して,
自国等の機関に対し,上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。ま
た,上記の費用以外の費用については,徴収されていません。
Setelah sepenuhnya memahami jumlah dan rincian biaya di atas, saya membayar ke lembaga di
negara sendiri dll. terkait agen perantara permohonan kontrak kerja keterampilan khusus atau
persiapan kegiatan yang terkait dengan izin tinggal "keterampilan khusus". Dan tidak ada lagi biaya
dipungut selain pengeluaran di atas.
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon2年 月 日
Thn bln tgl
( 円)
(...................yen)3年 月 日
Thn bln tgl
( 円)
(...................yen)4年 月 日
Thn bln tgl
( 円)
(...................yen)5年 月 日
Thn bln tgl
( 円)
(...................yen)計( 円)
Total
(...................yen)
参考様式第1-17号
Format Referensi 1-17
1 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
Rencana Bantuan Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1
作成日: 年 月 日
Tanggal dibuat: tanggal bulan tahunI支援対象者I.Penerima
Bantuan
1 氏 名
1. Nama
(ほか 名)
(Nama lain: )
2 性 別
2. Jenis kelamin
男 ・ 女
Laki-laki Perempuan
3 生 年 月 日
3. Tanggal lahir
年 月 日
Tanggal bulan tahun
4 国籍・地域
4. Warga negara,
daerahII特定技能所属機関II.
Organisasi
Afiliasi
Pekerja
Berketerampilan
Khusus
(ふりがな)(Futigana)
1 氏 名 又 は 名 称
1. Nama atau panggilan
2 住 所
2. Alamat
〒 -
Kode pos:
(電話 - - )
(Telepon - - )
3 支援業務を行う事務所
の所在地
(2と異なる場合に記入)
Lokasi kantor yang melakukan
tugas pemberian bantuan
(Masukkan jika berbeda dari
poin 2)
〒 -
Kode pos:
(電話 - - )
(Telepon - - )
4 支援業務を行う体制の
概要
4. Garis besar struktur untuk
melakukan tugas pemberian
bantuan
支 援 責 任 者
Penanggung jawab bantuan
(ふりがな)
(Furigana)
氏 名Nama役 職
Jabatan
支 援 を 行 っ て い る
1号特定技能外国人数
Jumlah pekerja asing
berketerampilan khusus 1
yang memberikan bantuan名Nama
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が,支援対象者と異なる部署の職員であるな
ど,当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また,異な
る部署であっても,当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと
Jaminan netralitas pemberian bantuan ada atau tidak
Penanggung jawab dan petugas bantuan
adalah orang yang tidak memiliki wewenang memerintah
terhadap target sasaran bantuan, seperti staf dari departemen
yang berbeda dengan target sasaran bantuan dll. Kemudian jika
mereka berada di departemen yang berbeda pun, posisinya
bukan pada posisi berwewenang memerintah target sasaran
bantuan.
有 無
Ada Tidak
支 援 担 当 者 数
Jumlah PIC pemberi bantuan名NamaIII登録支援機関III.
Organisasi
Pemberi
Bantuan
Terdaftar
1 登 録 番 号
1. Nomor pendaftaran
登 -No.2 登録年月日
2. Tanggal daftar
年 月 日
Tanggal Bulan Tahun
3 支援業務を開始
する予定年月日
3. Tanggal rencana
dimulainya tugas
pemberian bantuan
年 月 日
Tanggal bulan tahun
(ふりがな)
4 氏名又は名称
(Furigana)
4. Nama atau panggilan
5 住 所
5. Alamat
〒 -
Kode pos: (電話 - - )
(Telepon - - )法人の場合Untuk
badan
hukum
(ふりがな) (Furigana)
6 代表者の氏名
6. Nama representatif
7 支援を行う事務所の所
在地
7. Lokasi kantor tempat
memberikan bantuan
〒 -
Kode pos:
(電話 - - )
(Telepon - - )
8 支援業務を行う体制の
概要
8. Garis besar struktur untuk
melakukan tugas pemberian
bantuan
支 援 責 任 者
Penanggung jawab bantuan
(ふりがな)
(Furigana)
氏 名Nama役 職
Jabatan
支 援 を 行 っ て い る
1号特定技能外国人数
Jumlah pekerja asing
berketerampilan khusus 1 yang
memberikan bantuan名Nama
支援の適正性を確保していることの有無
・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、2親等以内の親族、特
定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去5年
以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
支 援 担 当 者 数
Jumlah PIC pemberi bantuan名Nama
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当し
ないこと
Jaminan kelayakan pemberian bantuan ada atau tidak
・ Penanggung jawab bantuan adalah bukan dari pasangan
dari pejabat lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan
dalam lingkup kerabat tingkat kedua, bukan orang yang
memiliki hubungan dekat dalam kehidupan sosial dengan
pejabat lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan pejabat
atau staf lembaga afiliasi keterampilan khusus dalam 5
tahun terakhir.
・Penanggung jawab bantuan dan petugas bantuan tidak
termasuk dalam kausa penolakan pendaftaran lembaga
bantuan pendaftaran.
有 無
Ada TidakIV支援内容IV.IsiBantuan1事前ガイダンスの提供1.
Penyediaan
panduanawalア情報提供内容等A.Isiinformasiawalyang
diberikan,dll.支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknya
pendelegasian
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
delegasi
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
Cara pelaksanaan
(Centang semua yang sesuai)
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)
a.従事する業務の内容,報酬の額
その他の労働条件に関する事項
a. Isi tugas yang dikerjakan, nominal
remunerasi, hal lain terkait syarat kerja
lainnya
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )有・無Ada/Tidak
〈支援内容
ごとに異な
〈支援内容ごと
に異なる場合に
はそれがわかる
ように以下記載〉
<Jika berbeda
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 対面
Tatap muka
□しろいしかく テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV
□しろいしかく その他( )b.本邦において行うことができる
活動の内容
b. Isi kegiatan yang dapat dilakukan di
Jepang
Tidak ( ) る場合には
それがわか
るように以
下記載〉
<Jika
berbeda
pada setiap
isi bantuan,
tulis di
bawah ini
sehingga
dapat
dipahami>
pada setiap isi
bantuan, tulis di
bawah ini
sehingga dapat
dipahami>
〈支援内容ごとに異なる場合には
それがわかるように以下記載〉
<Jika berbeda pada setiap isi bantuan,
tulis di bawah ini sehingga dapat
dipahami>
Lainnya ( )
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ
がわかるように以下記載〉
<Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
di bawah ini sehingga dapat dipahami>c.入国に当たっての手続に関する
事項
c. Hal-hal terkait prosedur kedatangan
ke Jepang
d.保証金の徴収,契約の不履行に
ついての違約金契約等の締結の
禁止
d. Larangan pengikatan perjanjian
penarikan uang jaminan, denda
terkait tidak dilaksanakannya
perjanjian, dll.e.入国の準備に関し外国の機関に
支払った費用について,
当該費用
の額及び内訳を十分に理解して
支払わなければならないこと
e. Telah memahami dengan baik
nominal biaya dan isinya serta harus
membayar biaya yang dibayarkan
kepada lembaga luar negeri
sehubungan dengan persiapan
kedatangan ke Jepangf.支援に要する費用を負担させな
いこととしていること
f. Tidak membebankan biaya yang
diperlukan untuk memberikan
bantuang.入国する際の送迎に関する支援
の内容
g. Isi bantuan terkait antar-jemput saat
datang ke Jepangh.住居の確保に関する支援の内容
h. Isi bantuan terkait pemastian tempat
tinggal
i.相談・苦情の対応に関する内容
i. Isi terkait penanganan konsultasi dan
keluhanj.特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先
j. Nama dan kontak PIC pemberi
bantuan organisasi afiliasi pekerja
asing berketerampilan khusus
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/Tidak
イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
Bahasa (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa
ウ 実施予定時間
C. Waktu rencana pelaksanaan
合計 時間
Total jamIV支援内容(続き)IV.Isibantuan
(lanjutan)2出入国する際の送迎2.Antar-jemputsaatkeberangkatan/kedatangandiJepang
支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendel
egasian支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
delegasi
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
Cara pelaksanaan
(Centang semua yang sesuai)
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)
a.到着空港等での出迎え及び特定技能
所属機関又は住居までの送迎
a. Penjemputan di bandara kedatangan dan
antar-jemput hingga ke tempat organisasi
afiliasi pekerja asing berketerampilan
khusus atau ke tempat tinggal
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 出迎え空港等
( 空港)
Bandara penjemputan
(Bandara )
□しろいしかく 送迎方法( )
Cara antar-jemput ( )
b.出国予定空港等までの送迎及び
保安検査場入場までの出国手続の
補助
b. Antar-jemput sampai bandara rencana
keberangkatan dan bantuan prosedur
keberangkatan hingga masuk ke tempat
inspeksi keamanan
□しろいしかく有(契約終了後適宜実施)
Ada (dilakukan dengan sesuai
setelah perjanjian berakhir)
□しろいしかく無( )
Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 出国予定空港等
( 空港/未定)
□しろいしかく Bandara rencana keberangkatan
(Bandara /belum tahu)
□しろいしかく送迎方法( )
□しろいしかく Cara antar-jemput ( )
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:3適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援3.Bantuan
terkait
pemastian
tempat
tingkatyanglayakdanbantuan
terkait
perjanjianyangdiperlukan
untuk
hidupア適切な住居の確保に係る支援A.Bantuan
terkait
pemastian
tempat
tinggalyanglayak
支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendel
egasian支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
delegasi
実施方法
Cara pelaksanaan
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)a.不動産仲介事業者や賃貸物件の
情報を提供し,
必要に応じて住宅
確保に係る手続に同行し,
住居探
しの補助を行う。また,賃貸借契
約の締結時に連帯保証人が必要
な場合に,
適当な連帯保証人がい
ないときは,
支援対象者の連帯保
証人となる又は利用可能な家賃
債務保証業者を確保し自らが緊
急連絡先となる
a. Menyediakan informasi vendor
perantara properti dan informasi
properti yang disewakan dan
menemani prosedur pemastian
tempat tinggal sesuai kebutuhan
serta memberikan bantuan mencari
tempat tinggal. Menjadi penjamin
tanggung renteng sasaran penerima
bantuan atau memastikan vendor
penjamin beban sewa yang dapat
digunakan dan mengajukan diri
sebagai kontak darurat bila penjamin
tanggung renteng diperlukan saat
melakukan pengikatan perjanjian
sewa namun tidak ada penjamin
tanggung rentang yang sesuai.
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:b.自ら賃借人となって賃貸借契約
を締結した上で,
1号特定技能外
国人の合意の下,
住居として提供
する
b. Menyediakan tempat tinggal atas
kesepakatan dengan pekerja asing
berketerampilan khusus 1 setelah
melakukan pengikatan perjanjian
sewa di mana diri sendiri menjadi
pemberi sewa
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
c.所有する社宅等を,1号特定技
能外国人の合意の下,
当該外国人
に対して住居として提供する
c. Menyediakan asrama perusahaan
yang dimiliki, dll. sebagai tempat
tinggal kepada pekerja asing
berketerampilan khusus 1 atas
kesepakatan dengan pekerja asing
tersebut
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:IV支援内容(続き)IV.Isibantuan
(lanjutan)3適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援(続き)3..
Bantuan
terkait
pemastian
tempat
tinggalyanglayakdanbantuan
terkait
perjanjianyangdiperlukan
untuk
hidup
(lanjutan)
d 情報提供する又は住居として
提供する住居の概要
(確保予定の
場合を含む)
d. Penyediaan informasi atau garis
besar tempat tinggal yang disediakan
sebagai tempat tinggal (termasuk
bila ada rencana untuk memastikan
hal tersebut)
□しろいしかく在留資格変更許可申請(又は在留資格認定証明書交付申請)の時点で確保しているもの
Tempat tinggal yang dapat dipastikan pada waktu mengajukan permohonan izin mengubah izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan
izin tinggal)
□しろいしかく在留資格変更許可申請(又は在留資格認定証明書交付申請)の後に確保するもの
Tempat tinggal yang dipastikan setelah mengajukan permohonan perubahan izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
居室の広さ (同居人数計 人)
Luas ruang tamu (jumlah orang yang tinggal bersama: orang)
□しろいしかく1人当たり 7.5 m2以上を確保
Menjaga luas minimal 7,5m2
/orang 寝室の広さ
Luas kamar tidur
□しろいしかく1人当たり 4.5 m2以上
Minimal 4,5m2
/orangイ生活に必要な契約に係る支援B.Bantuan
terkait
perjanjianyangdiperlukan
runtun
hidup
支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendelegasian支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
delegasi 実施方法
Cara pelaksanaan
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
氏名
(役職)Nama(Jabatan)a.銀行その他の金融機関における
預金口座又は貯金口座の開設の
手続の補助
a. Bantuan prosedur pembukaan
rekening tabungan atau rekening
simpanan di bank atau lembaga
keuangan lainnya
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur
□しろいしかく 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan
□しろいしかく その他( )
Lainnya ( )b.携帯電話の利用に関する契約の
手続の補助
b. Bantuan prosedur perjanjian terkait
penggunaan telepon seluler
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur
□しろいしかく 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan
□しろいしかく その他( )
Lainnya ( )
c.電気・水道・ガス等のライフラ
インに関する手続の補助
c. Bantuan prosedur terkait life line
seperti listrik, air, gas, dll.
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur
□しろいしかく 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan
□しろいしかく その他( )
Lainnya ( )
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/Tidak
〒 -
Kode pos:4生活オリエンテーションの実施4.
Pelaksanaan
orientasi
terkait
kehidupanア情報提供内容等A.Isi
informasiyangdiberikan,dll.支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendelegasian支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
delegasi
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
Cara pelaksanaan
(Centang semua yang sesuai)
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)a.本邦での生活一般に関する事項
a. Hal-hal terkait kehidupan umum di
Jepang
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/Tidak
〈支援内
容ごとに
異なる場
合にはそ
れがわか
るように
以 下 記
載〉
<Jika
berbedapadasetiap isi
bantuan,
tulis di
bawah ini
sehingga
dapat
dipahami>〈支援内容ご
とに異なる場
合にはそれが
わかるように
以下記載〉
<Jika berbeda
pada setiap isi
bantuan, tulis
di bawah ini
sehingga dapat
dipahami>
〒 -
Kode pos:
〈支援内容ごとに異なる場合に
はそれがわかるように以下記載〉
<Jika berbeda pada setiap isi
bantuan, tulis di bawah ini sehingga
dapat dipahami>
□しろいしかく 対面
Tatap muka
□しろいしかく テレビ電話や DVD 等の動画視
聴等(質問に応じる体制あり)
Melalui video seperti videotelefoni,
DVD dll (ada sistem untuk menjawab
pertanyaan)
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ
がわかるように以下記載〉
<Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
di bawah ini sehingga dapat dipahami>b.法令の規定により外国人が履行
しなければならない国又は地方
公共団体の機関に対する届出そ
の他の手続に関する事項及び必
要に応じて同行し手続を補助す
ること
b. Hal-hal terkait prosedur pelaporan
dan hal lainnya kepada lembaga
pemerintah atau pemerintah daerah
yang harus dilakukan oleh orang
asing sesuai peraturan perundang-
undangan dan bantuan menemani
pelaksanaan prosedur yang
diperlukan
c.相談・苦情の連絡先,申出をす
べき国又は地方公共団体の機関
の連絡先
c. Kontak konsultasi dan keluhan,
kontak lembaga pemerintah atau
pemerintah daerah yang harus
diberikan pelaporanIV支援内容(続き)IV.Isibantuan
(lanjutan)4生活オリエンテーションの実施(続き)4.
Pelaksanaan
orientasi
terkait
kehidupan
(lanjutan)ア情報提供内容等(続き)A.Isi
informasiyangdiberikan,dll.d.
十分に理解することができる言
語により医療を受けることがで
きる医療機関に関する事項
d. Hal-hal terkait lembaga medis tempat
untuk dapat menerima perawatan
medis dengan bahaya yang dapat
dipahami dengan baik
e.防災・防犯に関する事項,急病
その他の緊急時における対応に
必要な事項
e. Hal-hal terkait pencegahan bencana
dan pencegahan kejahatan, hal-hal
yang diperlukan untuk memberikan
penanganan darurat saat sakit
mendadak, dll.f.出入国又は労働に関する法令規
定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護
に必要な事項
f. Hal-hal yang diperlukan terhadap
perlindungan hukum pekerja asing
yang bersangkutan terkait cara
penanganan saat mengetahui
pelanggaran peraturan hukum
tentang keimigrasian atau
ketenagakerjaan, dan hal lainnya
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有Ada□しろいしかく無
Tidak
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
Bahasa (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa
ウ 実施予定時間
C. Waktu rencana pelaksanaan
合計 時間
Total jam5日本語学習の機会の提供5.Penyediaan
kesempatan
belajar
bahasa
Jepang
支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendele
gasian
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
delegasi 実施方法
Cara pelaksanaan
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)
a.日本語教室や日本語教育機関に関す
る入学案内の情報を提供し,必要に応
じて同行して入学の手続の補助を行う
a. Menyediakan informasi panduan masuk
sekolah terkait kelas bahasa Jepang atau
lembaga pendidikan bahasa Jepang dan
menemani serta memberikan bantuan
prosedur masuk sekolah sesuai kebutuhan.
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
b.自主学習のための日本語学習教材や
オンラインの日本語講座に関する情
報の提供し,必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行う
b. Menyediakan informasi terkait materi
belajar bahasa Jepang atau kelas bahasa
Jepang online untuk belajar mandiri dan
memberikan bantuan perolehan materi
belajar bahasa Jepang atau prosedur
penggunaan kelas bahasa Jepang online
sesuai kebutuhan
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:c.1号特定技能外国人との合意の下,日本語教師と契約して1号特定技能外国
人に日本語の講習の機会を提供する
c. Menyediakan kesempatan belajar bahasa
Jepang kepada pekerja asing
berketerampilan khusus 1 dengan
melakukan kontrak dengan pengajar bahasa
Jepang atas kesepakatan dengan pekerja
asing berketerampilan khusus 1
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有Ada□しろいしかく無
Tidak
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:IV支援内容(続き)IV.Isibantuan
(lanjutan)6相談又は苦情への対応5.
Penanganan
konsultasidankeluhanア対応内容等A.Isi
penanganan,dll.支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendele
gasian
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)a.相談又は苦情に対し,
遅滞なく
十分に理解できる言語により適
切に対応し,必要な助言及び指
導を行う
a. Memberikan penanganan yang
sesuai dengan bahasa yang dapat
dimengerti dengan baik tanpa
terlambat terhadap konsultasi dan
keluhan serta memberikan nasihat
dan bimbingan yang diperlukan
□しろいしかく有(適宜実施 )
Ada (dilakukan dengan
sesuai )
□しろいしかく無( )
Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:b.必要に応じ,
相談内容に対応す
る関係行政機関を案内し,同行
する等必要な手続の補助を行う
b. Memberikan panduan lembaga
pemerintah terkait yang menangani
isi konsultasi sesuai kebutuhan dan
memberikan bantuan prosedur yang
diperlukan seperti menemani, dll.
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有Ada□しろいしかく無
Tidak
有・無Ada/
Tidakイ実施方法B.Carapelaksanaan対応時間
Waktu
penanganan
平日
Hari biasa月Senin火Selasa水Rabu木Kamis金Jumat
時 〜 時
Pukul sampai
時 〜 時
Pukul sampai
時 〜 時
Pukul sampai
時 〜 時
Pukul sampai
時 〜 時
Pukul sampai
土曜
Sabtu
時 〜 時
Pukul sampai pukul
日曜
Minggu
時 〜 時
Pukul sampai pukul
祝日
Hari raya
時 〜 時
Pukul sampai pukul相談方法Carakonsultasi
以下の方法により実施(該当するものを全てチェックすること。)Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini (Centang semua yang sesuai.)
□しろいしかく 直接面談
Wawancara langsung
□しろいしかく 電 話( - - )
Telepon ( - - )
□しろいしかく メ ー ル( )
Email ( )
□しろいしかく そ の 他( )
Lainnya ( )緊急時対応Penanganan
darurat
緊急時は,以下の方法により実施(該当するものを全てチェックすること。)Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini saat darurat (Centang semua yang sesuai.)
□しろいしかく 直接面談
Wawancara langsung
□しろいしかく 電 話( - - )
Telepon ( - - )
□しろいしかく メ ー ル( )
Email ( )
□しろいしかく そ の 他( )
Lainnya ( )
ウ 実施言語
C. Bahasa pelaksanaan
語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
Bahasa (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasaIV支援内容(続き)IV.Isibantuan
(lanjutan)7日本人との交流促進に係る支援7.
Bantuan
terkait
dorongan
interaksi
dendeng
orator
Jepang
支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendel
egasian支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
実施方法
Cara pelaksanaan
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)
a.必要に応じ,地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との
交流の場に関する情報の提供や地域の
自治会等の案内を行い,各行事等への
参加の手続の補助を行うほか,必要に
応じて同行して各行事の注意事項や実
施方法を説明するなどの補助を行う
a. Memberikan informasi sesuai kebutuhan
terkait tempat interaksi dengan penduduk
setempat yang diselenggarakan oleh
pemerintah daerah atau kelompok
sukarelawan dan sebagainya, panduan
asosiasi daerah setempat, memberikan
bantuan prosedur partisipasi tiap acara,
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
seperti menjelaskan hal-hal yang perlu
diperhatikan dan cara pelaksanaan tiap
acara dengan menemaninya.
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
b.日本の文化を理解するために必要な
情報として,就労又は生活する地域の
行事に関する案内を行うほか,必要に
応じて同行し現地で説明するなどの補
助を行う
b. Memberikan panduan terkait lowongan
kerja atau acara di daerah tempat tinggal
sebagai informasi yang diperlukan untuk
memahami budaya Jepang dan
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
seperti menjelaskan di lapangan sambil
menemaninya
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有Ada□しろいしかく無
有・無Ada/
〒 -
Kode pos:
Tidak Tidak8非自発的離職時の転職支援8.
Bantuan
pindah
kerjasaatterjadi
pemutusan
kerjayangtidak
dimaksudkan
sendiri
支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendele
gasian
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi 実施方法
(該当するもの全てにチェック)
Cara pelaksanaan
(Centang semua yang sesuai)
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)
a.所属する業界団体や関連企業等を通
じて次の受入れ先に関する情報を入手
し提供する
a. Mendapatkan dan menyediakan informasi
terkait tempat penerimaan kerja berikutnya
melalui kelompok industri tempatnya
bernaung atau perusahaan terakit, dll.
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
b.公共職業安定所,その他の職業安定
機関等を案内し,必要に応じて支援対
象者に同行して次の受入れ先を探す補
助を行う
b. Memberikan panduan tempat kerja publik
yang stabil, organisasi kerja stabil lainnya,
dll. serta memberikan bantuan mencari
tempat penerimaan kerja berikutnya
dengan menemani sasaran penerima
bantuan sesuai kebutuhan
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
c.1号特定技能外国人の希望条件,技
能水準,日本語能力等を踏まえ,適切
に職業相談・職業紹介が受けられるよ
う又は円滑に就職活動が行えるよう推
薦状を作成する
c. Membuat surat rekomendasi dengan
mempertimbangkan syarat yang
diharapkan, standar kemampuan,
kemampuan bahasa Jepang, dll. dari
pekerja asing berketerampilan khusus 1
agar ia dapat melakukan konsultasi kerja
atau menerima pengenalan kerja yang
sesuai atau dapat melakukan kegiatan
pencarian kerja dengan lancar
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
d.職業紹介事業の許可又は届出を受け
て職業紹介を行うことができる場合
は,就職先の紹介あっせんを行う
d. Melakukan mediasi pengenalan tempat
kerja bila memiliki izin usaha pengenalan
kerja atau dapat mengenalkan tempat kerja
setelah menerima pelaporan
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
e.1号特定技能外国人が求職活動をす
るために必要な有給休暇を付与する
e. Memberikan cuti berbayar yang diperlukan
agar pekerja asing berketerampilan khusus
1 dapat melakukan aktivitas pencarian
kerja
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )IV支援内容(続き)IV.Isibantuan
(lanjutan)
f.離職時に必要な行政手続について情
報を提供する
f. Menyediakan informasi terkait prosedur
administrasi yang diperlukan saat berhenti
bekerja
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 口頭
Lisan
□しろいしかく 書面
Tertulis
□しろいしかく その他( )
Lainnya ( )
g.倒産等により,転職のための支援が
適切に実施できなくなることが見込ま
れるときは,それに備え,当該機関に
代わって支援を行う者を確保する
g. Dalam hal terjadi kemungkinan bantuan
tidak dapat dilakukan dengan sesuai karena
pindah kerja oleh sebab kebangkrutan dan
sebagainya, menjamin orang yang akan
memberikan bantuan sebagai pengganti
organisasi tersebut untuk berjaga-jaga
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有Ada□しろいしかく無
Tidak
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:9定期的な面談の実施・行政機関への通報9.
Pelaksanaan
wawancara
berkala,
pelaporan
kepada
instansi
pemerintahア面談内容等A.Isi
wawancara,dll.支援内容
Isi bantuan
実施予定
Rencana pelaksanaan
委託の
有 無
Ada/tidaknyapendel
egasian支援責任者又は支援担当者
Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan.
※(注記)b欄及び自由記入欄については,委託を受けた実施担
当者も可
※(注記)Mengenai kolom b dan kolom isian bebas PIC pelaksana
penerima delegasi
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
Cara pelaksanaan
(Centang semua yang sesuai)
氏名
(役職)Nama(Jabatan)
住所
(委託を受けた場合のみ)
Alamat
(Hanya penerima delegasi)a.1号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため,
当該
外国人及びその監督をする立場
にある者それぞれと定期的な面
談(3 か月に 1 回以上)を実施するa. Melakukan wawancara secara
berkala (minimum 1 kali per 3
bulan) masing-masing terhadap
pekerja asing berketerampilan
khusus 1 dan orang yang menjadi
pengawasnya untuk memeriksa
kondisi kerja dan kondisi kehidupan
pekerja asing tersebut
□しろいしかく有( )Ada ( )
□しろいしかく無( )Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
□しろいしかく 対面 Tatap muka
□しろいしかく 無線や船舶電話(漁船漁業のみ)
Telekomunikasi nirkabel dan telepon kapal
(hanya pada kapal nelayan)b.再確認のため,
生活オリエンテ
ーションにおいて提供した情報
について,改めて提供する
b. Menyediakan kembali informasi
yang telah diberikan pada saat
orientasi tentang kehidupan untuk
melakukan konfirmasi ulangc.労働基準法その他の労働に関す
る法令の規定に違反しているこ
とを知ったときは,
労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報
する
c. Melapor kepada pengawas standar
kerja dan institusi pemerintah
terkait lainnya saat mengetahui
adanya pelanggaran undang-undang
□しろいしかく有(認知次第実施)
Ada (dilakukan setelah
diketahui)
□しろいしかく無( )
Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
ketenagakerjaan dan ketentuan
perundang-undangan terkait
ketenagakerjaan lainnyad.資格外活動等の入管法違反又は
旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったと
きは,
その旨を地方出入国在留管
理局に通報する
d. Melapor kepada kantor imigrasi
daerah tentang hal yang
diketahuinya saat mengetahui
terjadinya pelanggaran undang-
undang imigrasi seperti kegiatan di
luar izin tinggal, dll. atau penyitaan
paspor dan kartu izin tinggal, dan
masalah lainnya
□しろいしかく有(認知次第実施)
Ada (dilakukan setelah
diketahui)
□しろいしかく無( )
Tidak ( )
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
(自由記入)
(Isian bebas)
□しろいしかく有Ada□しろいしかく無
Tidak
有・無Ada/
Tidak
〒 -
Kode pos:
イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
Bahasa (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa
(注意)
1 I欄は,支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り,
「1 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し,I欄の事項が記載された名簿(任意様式)を添付することとして差し支えない。ただ
し,申請を同時に行う場合に限る。
2 II欄4は,特定技能所属機関自らが1号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
3 III欄は,1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
4 IV欄1から9までの「実施予定」欄は,該当するものにチェックをし,実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し,
「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
5 IV欄1から9までの「委託の有無」欄は,特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託(登録支援機関に委託する場合を除く。
)する場合にのみ「有」と記載し,特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
6 IV欄1から8までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は,特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごと
に氏名及び括弧内に役職を記載し,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお,IV欄9の「支援責任者又は支援担当者」欄は,特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧
内に役職を記載し,このうちb欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
7 IV欄1から4まで及び9の「実施方法」欄は,該当するものにチェックをすること。
「その他」にチェックする場合は,その実施方法について括弧内に記載すること。
8 IV欄3アd「居室の広さ」について,該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
9 IV欄6イの「対応時間」欄は,対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(Catatan)
1. Untuk kolom I, selama sasaran penerima bantuan ada beberapa orang dan memiliki isi bantuan yang sama, tulis "Sesuai lampiran daftar nama terpisah" pada "1. Nama" dan lampirkan Daftar Nama yang mencantumkan hal-hal pada kolom
I (format bebas). Hanya berlaku untuk pengajuan permohonan yang dilakukan secara bersamaan.
2. Kolom II bagian 4 diisi hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus itu sendiri yang menjalankan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1.
3. Kolom III diisi hanya bila seluruh pelaksanaan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1 didelegasikan ke lembaga pemberi bantuan terdaftar.
4. Untuk kolom "Rencana pelaksanaan" pada kolom IV bagian 1 sampai 9, centang hanya bagian yang sesuai dan cantumkan dengan singkat periode pelaksanaannya bila memilih "Ada" untuk rencana pelaksanaan. Bila "Tidak ada", cantumkan
dalam tanda kurung alasan tidak dilakukannya bantuan tersebut.
5. Untuk kolom "Ada-tidaknya pendelegasian" pada kolom IV bagian 1 sampai 8, isi "Ada" hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan sebagian bantuan kepada pihak ketiga (kecuali bila didelegasikan
kepada organisasi pemberi bantuan terdaftar), dan isi "Tidak" bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan tersebut atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga.
6. Untuk kolom "PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi" pada kolom IV bagian 1 sampai 8, isi nama dan jabatan dari PIC pemberi bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan bila organisasi afiliasi pekerja asing
berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan dilakukan oleh pihak ketiga penerima
delegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus.
Perlu dicatat bahwa untuk kolom "Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan" pada kolom IV bagian 9, isi nama dan jabatan dari Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan
bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan
dilakukan oleh pihak ketiga penerima delegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus pada kolom isian bebas b.
7. Untuk kolom "Cara pelaksanaan" pada kolom IV bagian 1 hingga 4 dan 9, centang hanya bagian yang sesuai. Bila mencentang "Lainnya", tuliskan cara pelaksanaan lainnya di dalam tanda kurung.
8. Untuk "Luas ruang tamu" pada kolom IV, bagian 3-A-d, pilih yang sesuai dari kotak centang di dalam tanda kurung.
9. Untuk kolom "Waktu penanganan" pada kolom IV bagian 6-B, cantumkan rentang waktu tersebut untuk hari ketika penanganan dapat dilakukan.
上記のとおり支援を実施します。
また,本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し,支援対象者に交付するとともに,内容について十分に説明しました。
Bantuan di atas akan kami lakukan.
Selain itu, dokumen ini telah diterjemahkan ke dalam bahasa yang mana sasaran penerima bantuan dapat memahaminya dengan baik dan telah diberikan kepada sasaran penerima
bantuan serta diberikan penjelasan yang mencukupi kepadanya.
特定技能所属機関の氏名又は名称
作 成 責 任 者 の 氏 名
Nama atau panggilan organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus
Nama penanggung jawab pembuat
本書面について, 語による翻訳文の交付を受け,その内容について説明を受け十分に理解しました。
Saya telah menerima dokumen ini dalam terjemahan bahasa ____________________ dan telah menerima penjelasan terkait isinya dan memahaminya dengan baik.
署 名 日 年 月 日
Tanggal dibuat Tanggal bulan tahun
1 号 特 定 技 能 外 国 人 の 署 名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus 1
参考様式第5-7号
Formulir Referensi 5-7
報 酬 支 払 証 明 書
Surat Keterangan Pembayaran Gaji
月分( 月 日から 月 日 分)の報酬について,以下のとおり支払いました。
Gaji bulan __________ (dari bulan ___ tanggal ___ hingga bulan ___ tanggal ___) telah dibayarkan
sebagai berikut.
1 対象労働者
Pekerja terkait
1 氏名(ローマ字)
Nama (huruf abjad)
2 性 別
Jenis kelamin
男 ・ 女
Laki-laki Perempuan
3 生 年 月 日
Tanggal lahir
4 国籍・地域
Kewarganegaraan/
wilayah
5 在留カード番号
Nomor kartu
penduduk
2 報酬Gaji1 報 酬 総 額
Jumlah total gaji円yen
2 現 金 支 給 額
Jumlah pembayaran
tunai円yen
3 支 給 日
Tanggal pembayaran
年 月 日
Tahun Bulan Tanggal
(注意)
(Perhatian)
1 上記21は,控除前の報酬総額を記載すること。
Untuk butir 21 di atas, tulis jumlah total gaji sebelum pengurangan.
2 上記22は,控除後の手取り報酬額を記載すること。
Untuk butir 22 di atas, tulis jumlah gaji bersih setelah pengurangan.
上記の記載内容は,事実と相違ありません。
Hal-hal yang tercantum di atas adalah fakta dan benar adanya.
年 月 日
Tahun Bulan Tanggal
特定技能所属機関の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
作成責任者 役職・氏名
Nama dan jabatan penanggung jawab pembuat
給与支給者 役職・氏名
Nama dan jabatan pembayar gaji
報酬について,雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で,上記の内容どお
り支給を受けました。
Saya telah memastikan dan memahami sepenuhnya bahwa jumlah gaji tersebut sesuai dengan
dokumen persyaratan kerja, dan dengan ini saya menerima pembayaran sesuai dengan hal-hal yang
tercantum di atas.
年 月 日
Tahun Bulan Tanggal
特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus
参考様式第5-8号
Formulir Referensi 5-8
生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書
Surat Konfirmasi Orientasi Terkait Kehidupan
1 私の日本での生活一般に関する事項。
Hal-hal terkait kehidupan saya di Jepang secara umum.
2 私が出入国管理及び難民認定法第19条の16その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項。
Hal-hal terkait pelaporan dan prosedur lain kepada lembaga pemerintah atau pemerintah daerah yang
harus atau perlu saya lakukan sesuai dengan ketentuan Pasal 19 Ayat 16 dari UU Kontrol Imigrasi
dan Pengakuan Pengungsi serta undang-undang dan peraturan lain.
3 私が把握しておくべき,
特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施
の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれら
の相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先。
Kontak organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus atau pihak yang harus menangani
pengajuan konsultasi atau pengaduan, dari pihak-pihak yang telah ditunjuk untuk memberikan
dukungan kepada saya berdasarkan kontrak dengan organisasi afiliasi pekerja berketerampilan
khusus tersebut, serta kontak lembaga pemerintah atau pemerintah daerah yang harus diberikan
pengajuan konsultasi atau pengaduan tersebut, yang perlu saya ketahui.
4 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項。
Hal-hal terkait lembaga kesehatan yang dapat memberikan perawatan medis dalam bahasa yang
sepenuhnya saya pahami.
5 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項。
Hal-hal terkait pencegahan bencana dan pencegahan kejahatan, serta hal-hal yang diperlukan dalam
penanganan saat sakit mendadak serta kondisi darurat lainnya.
6 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保
護に必要な事項。
Cara penanganan saat mengetahui adanya pelanggaran ketentuan undang-undang dan peraturan
tentang keimigrasian atau ketenagakerjaan, serta hal-hal lainnya yang diperlukan untuk melindungi
saya secara hukum.
について,
Mengenai hal-hal tersebut di atas,
年 月 日 時 分から 時 分まで
mulai tahun bulan tanggal pukul menit hingga pukul menit
年 月 日 時 分から 時 分まで
mulai tahun bulan tanggal pukul menit hingga pukul menit
年 月 日 時 分から 時 分まで
mulai tahun bulan tanggal pukul menit hingga pukul menit
特定技能所属機関(又は登録支援機関)の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
(atau organisasi pemberi bantuan terdaftar)
説明者の氏名
Nama pemberi penjelasan
から説明を受け,内容を十分に理解しました。
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dari pihak tersebut dan sepenuhnya memahami
penjelasannya.
特定技能外国人の署名 年 月 日
Nama pekerja asing Tahun Bulan Tanggal
berketerampilan khusus
参考様式第5-9号
Format referensi 5-9
事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書
Surat Konfirmasi Panduan Awal
1 私が従事する業務の内容,報酬の額その他の労働条件に関する事項
2 私が日本において行うことができる活動の内容
3 私の入国に当たっての手続に関する事項
4 私又は私の配偶者,直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する
者が,
特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して,
保証金の徴収その他名目のい
かんを問わず,
金銭その他の財産を管理されず,
かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を
定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず,
かつ,締結させないことが見込まれること
5 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能1号の活動の準備に関し
て自国等の機関に費用を支払っている場合は,
その額及び内訳を十分理解して,
当該機関との間で
合意している必要があること
6 私に対し,私の支援に要する費用について,直接又は間接に負担させないこととしていること
7 私に対し,特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要
があることとなっていること
8 私に対し,適切な住居の確保に係る支援がされること
9 私からの,
職業生活,
日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があるこ
とについて,
1. Hal-hal terkait isi pekerjaan yang saya lakukan, nominal honor dan syarat kerja lain
2. Isi aktivitas yang dapat dilakukan di Jepang oleh saya
3. Hal-hal terkait prosedur masuknya saya ke Jepang
4. Saya atau pasangan saya, kerabat sedarah atau kerabat yang tinggal bersama, dan pihak lain
yang memiliki hubungan erat dengan saya dalam kehidupan sosial, sehubungan dengan
aktivitas yang saya lakukan di Jepang berdasarkan Perjanjian Kerja Pekerja
Berketerampilan Khusus, tidak sedang membayar deposit atau menerima pengaturan uang
maupun aset lainnya terlepas dari apa pun tujuannya dan tidak sedang mengikat perjanjian
yang menetapkan denda terkait tidak dilaksanakannya Perjanjian Kerja Pekerja
Berketerampilan Khusus atau rencana pemindahan uang maupun aset lainnya secara tidak
adil serta tidak akan membiarkan terjadinya pengikatan perjanjian serupa
5. Bila saya membayar biaya kepada suatu agen perantara permohonan Perjanjian Kerja Pekerja
Berketerampilan Khusus atau lembaga di negara sendiri, dll. terkait persiapan aktivitas
keterampilan khusus 1 di negara sendiri, saya perlu memahami nominal biaya tersebut dan
isinya serta setuju dengan lembaga tersebut
6. Tidak membebani secara langsung maupun tidak langsung kepada saya terkait biaya yang
diperlukan untuk memberikan bantuan kepada saya
7. Diperlukan penjemputan terhadap saya di pelabuhan atau bandara saat saya akan datang ke
Jepang oleh organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
8. Memberikan bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang sesuai kepada saya
9. Memiliki sistem untuk menerima konsultasi atau keluhan dari saya terkait kehidupan kerja,
kehidupan sehari-hari atau kehidupan sosial
Terkait hal-hal di atas,
年 月 日 時 分から 時 分まで
Tanggal Bulan Tahun , mulai pukul sampai pukul
年 月 日 時 分から 時 分まで
Tanggal Bulan Tahun , mulai pukul sampai pukul
年 月 日 時 分から 時 分まで
Tanggal Bulan Tahun , mulai pukul sampai pukul
特定技能所属機関(又は登録支援機関)の氏名又は名称
Nama orang atau nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus (atau lembaga
pendukung terdaftar)
説明者の氏名
Nama pemberi penjelasan
から説明を受け,内容を十分に理解しました。
また,
4について,
私及び私の配偶者等は,
保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず,
また,将来にわたりしません。
saya telah menerima penjelasan tersebut dan memahami dengan baik isinya.
Selain itu, terkait nomor 4, saya dan pasangan saya, dan sebagainya saat ini tidak sedang
menjalin perjanjian terkait pembayaran uang jaminan, dll. atau denda, dll. serta tidak akan
melakukannya di masa depan.
特定技能外国人の署名 年 月 日
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus Tanggal Bulan Tahun