男・女
3 生年月日 1991 年 1 月 1 日 4 国籍・地域中国I 支援対象者 1 氏名 KOU OTUHEI (ほか 1 名) 2 性別
役職
支援責任者II 特定技能所属機関
(ふりがな)
1 氏名又は名称
かぶしきがいしゃにゅうかん
株式会社入管
〒〇〇〇 - 〇〇〇〇
入管次郎
2 名
支援を行っている
1号特定技能外国人数
参考様式第1-17号
1 号特定技能外国人支援計画書
作成日: 年月日
2 住所
3 支援を行う事務所の所
在地
(2と異なる場合に記入)
〒 -
(電話 - - )
支援の中立性を確保していることの有無
支援責任者及び支援担当者が,支援対象者と異なる部署の職員であるなど,当該対象者に対
する指揮命令権を有しない者であること、また,異なる部署であっても,当該対象者に指揮命令
をし得る立場にないこと
有無
1 名
支援担当者数
4 支援業務を行う体制の
概要
(ふりがな)
氏名
にゅうかんじろう
東京都〇〇区〇〇町○しろまる-〇
(電話〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇)
1 名
支援担当者数
8 支援業務を行う体制の
概要
(ふりがな)
氏名
ほうむじろう
2 名
支援を行っている
7 支援を行う事務所の所
在地
〒〇〇〇 - 〇〇〇〇
〇〇県○しろまる○しろまる市〇〇町〇-〇
(電話〇〇〇-〇〇〇-〇〇〇〇)
1号特定技能外国人数III 登録支援機関
1 登録番号〇〇登 -
5 住所
〒〇〇〇 -
ほうむきょうどうくみあい
法務協同組合
〇日
3 支援業務を開始する
予定年月日
20〇〇年〇
〇〇〇〇〇〇 2 登録年月日 20〇〇年〇月
東京都〇〇区〇〇町○しろまる-〇
(電話〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇)法人の場合ほうむたろう
月〇日
(ふりがな)
4 氏名又は名称
(ふりがな)
6 代表者の氏名
役職人事課長
支援責任者無有
支援の適正性を確保していることの有無
・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、2親等以内の親族、特定技能所属機関の
役員と社会生活において密接な関係にある者、過去5年以内に特定技能所属機関の役員又は
職員であった者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこと
〇〇〇〇
法務次郎
法務太郎
登録支援機関に支援計画の全部の実
施を委託しない場合にはIIIは記載不
要。
h.住居の確保に関する支援の
内容
g.入国する際の送迎に関する
支援の内容無イ実施言語中国語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
ウ実施予定時間合計
□しろいしかく
5 時間
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.従事する業務の内容,報酬
の額その他の労働条件に関す
る事項〒□しろいしかくその他( )
b.本邦において行うことができ
る活動の内容
- □しろいしかく対面
☑ テレビ電話装置
法務花子
(主任)IV 支援内容1 事前ガイダンスの提供ア情報提供内容等支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
c.入国に当たっての手続に関
する事項
e.入国の準備に関し外国の機
関に支払った費用について,
当該費用の額及び内訳を十分
に理解して支払わなければなら
ないこと
d.保証金の徴収,契約の不履
行についての違約金契約等の
締結の禁止
f.支援に要する費用を負担さ
せないこととしていること
(自由記入) □しろいしかく有
有・無
j.特定技能所属機関等の支援
担当者氏名及び連絡先
i.相談・苦情の対応に関する
内容
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
□しろいしかく無( )
有・無
<支援内容ご
とに異なる場
合にはそれが
わかるように以
下記載>
<支援内容ごとに異なる場合
にはそれがわかるように以下
記載>
<支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように
以下記載>
<支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように
以下記載>
□しろいしかく無
(自由記入) □しろいしかく有
有・無
〒 -
実施方法
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.不動産仲介事業者や賃貸
物件の情報を提供し,必要に
応じて住宅確保に係る手続に
同行し,住居探しの補助を行
う。また,賃貸借契約の締結時
に連帯保証人が必要な場合
に,適当な連帯保証人がいな
いときは,支援対象者の連帯保
証人となる又は利用可能な家
賃債務保証業者を確保し自ら
が緊急連絡先となる
有・無法務花子(主任)
〒 -
有・無〒☑
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
b.自ら賃借人となって賃貸借
契約を締結した上で,1号特定
技能外国人の合意の下,住居
として提供する-□しろいしかく
c.所有する社宅等を,1号特
定技能外国人の合意の下,当
該外国人に対して住居として提
供する
有・無法務花子(主任)
〒 -
□しろいしかく無( )
有( )☑無(aまたはcのとおり実施予定)有(20〇〇年〇月〇日)-□しろいしかく無
□しろいしかく無( ) □しろいしかく送迎方法( )
(自由記入) □しろいしかく有
有・無〒b.出国予定空港等までの送迎及び
保安検査場入場までの出国手続の
補助
☑ 有(契約終了後適宜実施)
有・無
法務花子
(主任)
- ☑ 出国予定空港等
( 空港/未定 )〒a.到着空港等での出迎え及び特定
技能所属機関又は住居までの送迎
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
有・無IV 支援内容(続き) 2 出入国する際の送迎
支援内容実施予定
委託の
有無
□しろいしかく無( )3 適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援ア適切な住居の確保に係る支援
支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
☑ 出迎え空港等
( 成田空港 )
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
法務花子
(主任)
〒 -
☑ 送迎方法(勤務先の社用車)
☑有(1号特定技能外国
人が下記Cの社宅入居に
合意しなかった場合,速
やかに実施)
□しろいしかく無( )
自由記入欄については,支援に関する運用要領の任意的支援とし
て,義務的支援以外で行うものがあれば記載してください(他の自由
記入欄についても同じ。)。
(質問に応じる体制あり)
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.本邦での生活一般に関する
事項〒c.相談・苦情の連絡先,申出
をすべき国又は地方公共団体
の機関の連絡先
(自由記入) □しろいしかく有
有・無〒4 生活オリエンテーションの実施ア情報提供内容等
支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者-b.法令の規定により外国人が
履行しなければならない国又
は地方公共団体の機関に対す
る届出その他の手続に関する
事項及び必要に応じて同行し
手続を補助すること
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
□しろいしかく無( )
有・無
法務花子
(主任)
☑ 手続に係る情報提供
☑ 必要に応じて手続に同行
□しろいしかくその他( )-☑ 手続に係る情報提供
☑ 必要に応じて手続に同行
□しろいしかくその他( )
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
有・無法務花子(主任)〒□しろいしかく無( )-実施方法
(該当するもの全てにチェック)
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.銀行その他の金融機関にお
ける預金口座又は貯金口座の
開設の手続の補助
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
有・無法務花子(主任)
〒 ☑ 手続に係る情報提供
☑ 必要に応じて手続に同行
□しろいしかく無( ) □しろいしかくその他( )
□しろいしかくイ生活に必要な契約に係る支援支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者-b.携帯電話の利用に関する契
約の手続の補助
c.電気・水道・ガス等のライフラ
インに関する手続の補助
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
有・無法務花子(主任)〒□しろいしかく無( )-□しろいしかく無IV 支援内容(続き)3 適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援(続き)ア適切な住居の確保に係る支援(続き)
d 情報提供する又は住居とし
て提供する住居の概要(確保
予定の場合を含む)
☑ 在留資格変更許可申請(又は在留資格認定証明書交付申請)の時点で確保しているもの
□しろいしかく在留資格変更許可申請(又は在留資格認定証明書交付申請)の後に確保するもの
居室の広さ (同居人数計
1人当たり4.5m2以上を確保
<支援内容ご
とに異なる場
合にはそれが
わかるように以
下記載>
<支援内容ごとに異なる場合
にはそれがわかるように以下
記載>
<支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように
以下記載>
<支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように
以下記載>
□しろいしかく対面
☑ テレビ電話やDVD等の動画視聴等
9 人)
☑ 1人当たり7.5m2以上を確保寝室の広さ
□しろいしかく無
(自由記入) □しろいしかく有
有・無〒□しろいしかく有( )
☑ 無(上記aまたはbの方法で実施予定
□しろいしかく無( )-法務花子(主任)〒--〒 -5 日本語学習の機会の提供支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
実施方法
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.日本語教室や日本語教育機関に
関する入学案内の情報を提供し,必
要に応じて同行して入学の手続の補
助を行う
有・無
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
□しろいしかく無( )
c.1号特定技能外国人との合意の
下,日本語教師と契約して1号特定
技能外国人に日本語の講習の機会
を提供する
有・無
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
b.自主学習のための日本語学習教
材やオンラインの日本語講座に関す
る情報の提供し,必要に応じて日本
語学習教材の入手やオンラインの日
本語講座の利用契約手続の補助を
行う
有・無法務花子(主任)〒-
イ実施言語中国語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
ウ実施予定時間合計 8 時間IV 支援内容(続き) 4 生活オリエンテーションの実施(続き)ア情報提供内容等(続き)
d.十分に理解することができる
言語により医療を受けることが
できる医療機関に関する事項
e.防災・防犯に関する事項,
急病その他の緊急時における
対応に必要な事項
f.出入国又は労働に関する法
令規定の違反を知ったときの対
応方法その他当該外国人の法
的保護に必要な事項
□しろいしかく無
(自由記入) □しろいしかく有
有・無〒語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名
□しろいしかくその他( )緊急時対応緊急時は,以下の方法により実施(該当するものを全てチェックすること。)
□しろいしかく直接面談
☑ 電話( 〇〇〇 - 〇〇〇〇 - 〇〇〇〇 )
☑ メール( 〇〇〇〇〇〇@〇〇.〇〇 )
17時〜 20時時〜時 17時〜 20時イ実施方法対応時間
平日
月火水
土曜時〜時
日曜時〜時
祝日時〜時相談方法
以下の方法により実施(該当するものを全てチェックすること。)
☑ 直接面談
☑ 電話( 〇〇〇 - 〇〇〇〇 - 〇〇〇〇 )
☑ メール( 〇〇〇〇〇〇@〇〇.〇〇 )
□しろいしかく
〒 -
木金
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.相談又は苦情に対し,遅滞
なく十分に理解できる言語によ
り適切に対応し,必要な助言及
び指導を行う
〒 -
法務花子
(主任)IV 支援内容(続き)6 相談又は苦情への対応ア対応内容等支援内容実施予定
委託の
有無
b.必要に応じ,相談内容に対
応する関係行政機関を案内
し,同行する等必要な手続の
補助を行う
□しろいしかく無( )
☑ 有(適宜実施 )
有・無
(自由記入) □しろいしかく有
有・無
□しろいしかく無
17時〜 20時時〜時
その他( )
ウ実施言語中国
対応時間について,通常の相談対応(生活や仕事に関すること等)は,可能な限り,
複数の職員を確保するとともに,特定技能外国人の就業時間外にも対応できること
が求められます。
また,緊急時対応については通常の対応時間以外の緊急時(事故が発生した場合
等)の連絡先を設ける等,基本的にいつでも連絡が受けられる支援体制を構築す
ることが望まれます。
d.職業紹介事業の許可又は届出を
受けて職業紹介を行うことができる場
合は,就職先の紹介あっせんを行う
c.1号特定技能外国人の希望条
件,技能水準,日本語能力等を踏ま
え,適切に職業相談・職業紹介が受
けられるよう又は円滑に就職活動が
行えるよう推薦状を作成する
〒 -
a.所属する業界団体や関連企業等
を通じて次の受入れ先に関する情報
を入手し提供する☑□しろいしかく無( )
☑ 有(非自発的離職時に適宜実施)
□しろいしかく無( )
有・無法務花子(主任)
e.1号特定技能外国人が求職活動
をするために必要な有給休暇を付与
する
☑ 有(非自発的離職時に適宜実施)8 非自発的離職時の転職支援
支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
有・無
〒 --☑ 有(非自発的離職時に適宜実施)
□しろいしかく無( )
□しろいしかく無( )-実施方法
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.必要に応じ,地方公共団体やボラ
ンティア団体等が主催する地域住民
との交流の場に関する情報の提供
や地域の自治会等の案内を行い,
各行事等への参加の手続の補助を
行うほか,必要に応じて同行して各
行事の注意事項や実施方法を説明
するなどの補助を行う
〒 --□しろいしかく無
(自由記入) □しろいしかく有
有・無〒IV 支援内容(続き)7 日本人との交流促進に係る支援支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
b.日本の文化を理解するために必
要な情報として,就労又は生活する
地域の行事に関する案内を行うほ
か,必要に応じて同行し現地で説明
するなどの補助を行う
☑ 有(20〇〇年〇月〇日)
□しろいしかく無( )
有・無
法務花子
(主任)
b.公共職業安定所,その他の職業
安定機関等を案内し,必要に応じて
支援対象者に同行して次の受入れ
先を探す補助を行う
有・無法務花子(主任)〒有(非自発的離職時に適宜実施)
有・無法務花子(主任)〒☑ 無(職業紹介事業の許可を
受けていないため実施予定
なし)
□しろいしかく有( )
☑ 有(認知次第実施)
□しろいしかく無( )
有・無
対面
□しろいしかく無線や船舶電話(漁船漁業のみ)
有(1月、4月、7月、10月に実施
□しろいしかく無( )
実施方法
(該当するもの全てにチェック)
氏名
(役職)
住所
(委託を受けた場合のみ)
a.1号特定技能外国人の労働
状況や生活状況を確認するた
め,当該外国人及びその監督
をする立場にある者それぞれと
定期的な面談(3か月に1回以
上)を実施する
〒 -☑□しろいしかく
イ実施言語中国語 (支援担当者以外の者が通訳を担う場合)通訳者の所属・氏名☑-
□しろいしかく無
(自由記入) □しろいしかく有
有・無〒9 定期的な面談の実施・行政機関への通報ア面談内容等
支援内容実施予定
委託の
有無
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
b.再確認のため,生活オリエ
ンテーションにおいて提供した
情報について,改めて提供するd.資格外活動等の入管法違
反又は旅券及び在留カードの
取上げ等その他の問題の発生
を知ったときは,その旨を地方
出入国在留管理局に通報する
c.労働基準法その他の労働に
関する法令の規定に違反して
いることを知ったときは,労働基
準監督署その他の関係行政機
関へ通報する
法務花子
(主任)無 (自由記入) □しろいしかく有
有・無〒g.倒産等により,転職のための支援
が適切に実施できなくなることが見込
まれるときは,それに備え,当該機関
に代わって支援を行う者を確保する
有・無法務花子(主任)〒-
□しろいしかく無( )
〒 -
☑ 有(非自発的離職時に適宜実施)
□しろいしかく無( )-IV 支援内容(続き) 8 非自発的離職時の転職支援(続き)
f.離職時に必要な行政手続につい
て情報を提供する
☑ 有(非自発的離職時に適宜実施)
有・無法務花子(主任)日1 号特定技能外国人の署名
甲乙丙
本書面について, 中国語による翻訳文の交付を受け,その内容について説明を受け十分に理解しました。
署名日年月
(注意)
1 I欄は,支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り,「1 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し,I欄の事項が記載された名簿(任意様式)を添付することとして差し支えない。ただし,申請を同時に行う場合
に限る。
2 II欄4は,特定技能所属機関自らが1号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
3 III欄は,1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
4 IV欄1から9までの「実施予定」欄は,該当するものにチェックをし,実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し,「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
5 IV欄1から9までの「委託の有無」欄は,特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託(登録支援機関に委託する場合を除く。)する場合にのみ「有」と記載し,特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部
を委託する場合には「無」と記載すること。
6 IV欄1から9までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は,特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧
内に役職を記載し,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
7 IV欄1から4まで及び9の「実施方法」欄は,該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は,その実施方法について括弧内に記載すること。
8 IV欄3アd「居室の広さ」について,該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
9 IV欄6イの「対応時間」欄は,対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
上記のとおり支援を実施します。
また,本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し,支援対象者に交付するとともに,内容について十分に説明しました。
特定技能所属機関の氏名又は名称株式会社入管
作成責任者の氏名入管次郎
20〇〇〇〇