別記第1号様式
死亡した外国人に係る外国人登録原票の写し交付請求書
年 月 日
出入国在留管理庁総務課長 殿
1 請求者(□しろいしかくにチェックを入れてください。) □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
(ふりがな)
氏 名
住所又は居所〒TEL ( )
2 死亡した方について、以下の事項を記載してください。
(1)どなたの外国人登録原票を請求されますか。(□しろいしかくにチェックを入れてください。)
□しろいしかく祖父(父方)□しろいしかく祖父(母方) □しろいしかく祖母(父方)□しろいしかく祖母(母方) □しろいしかく父 □しろいしかく母
□しろいしかく兄弟姉妹 □しろいしかく子 □しろいしかく孫 □しろいしかく死亡の当時における同居親族( )
□しろいしかく死亡の当時における配偶者(婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含む。)
(ふりがな)
(2)氏名・性別 □しろいしかく男性 □しろいしかく女性
(3)生 年 月 日 年 月 日生 (4)国籍・地域
(5)死亡した年 年
※(注記) 当庁において死亡事実が確認できない場合(帰化や日本から出国した後に死亡した場合等)は、死
亡したことが確認できる書類(戸籍謄本、死亡届写し等)の送付をお願いすることがあります。
(6)死亡当時の住所又は居所
(7)外国人登録番号、在留カードの番号又は特別永住者証明書の番号
(8)氏名等を変更されたことがある場合は、次の事項を記載してください。
(ふりがな)
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 変更又は帰化した年 年
※(注記) 氏名等を変更したことがある場合(帰化や婚姻等)は、その事実が確認できる書類(戸籍謄本等)
の送付をお願いすることがあります。
(9)交付を請求する外国人登録原票(□しろいしかくにチェックを入れ指定してください。)
□しろいしかく2000年1月1日から2012年7月8日まで
□しろいしかく 年 月 日から 年 月 日まで
※(注記) 1981年(昭和56年)以前の外国人登録原票を請求する場合は、抽出に時間がかかります。
3 求める交付の実施方法(□しろいしかくにチェックを入れ指定してください。)
□しろいしかく事務所における写しの交付を希望する。
□しろいしかく写しの送付を希望する。
※(注記) 写しの送付を希望する場合は、郵便切手(定形普通郵便の場合は94円分、速達や簡易書留等とす
る場合はそれに応じた料金を加算)を貼り、送付先を記載した返信用封筒を添えてください。
なお、記録の枚数により追加の切手の送付をお願いすることがあります。
4 交付請求において必要となる本人確認書類等
(1)請求者本人確認書類(氏名、住所が明記されているもの)
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 個人番号カードのコピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出
してください。
(2)住民票の写し等
※(注記) 交付請求の前30日以内に作成され、個人番号の記載がないものに限ります。また、コピーによ
る提出は認められません。
(3)本人が氏名等を変更されたことがある場合は、次の事項を記載してください。
(ふりがな)
変更前の氏名
変更前の国籍・地域 変更又は帰化した年 年
※(注記) 氏名等を変更したことがある場合(帰化や婚姻等)は、その事実が確認できる書類(戸籍謄本等)
の送付をお願いすることがあります。
※(注記) 未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は任意代理人が本人に代わって交付請求する場合
は、本人の情報を記載してください。
(4)法定代理人又は任意代理人が請求する場合は、以下の事項を記載の上請求資格を確
認できる書類を提出してください。
ア 本人の状況
□しろいしかく未成年者( 年 月 日生) □しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
エ 請求資格確認書類
(法定代理人が請求する場合)□しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
※(注記) 交付請求の前30日以内に作成されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません。
(任意代理人が請求する場合)□しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任者の実印により押印した上で、 印鑑登録証明書を添付するか又は委任者の運転免許証、個人番号カード
等本人に対し一に限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。
委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。また、委任状及び印鑑登録証明書は交付
請求の前30日以内に作成されたものに限ります。