保有個人情報開示請求書
年 月 日
法務大臣
又は○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長 殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定に基づ
き、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。記1 開示を請求する保有個人情報 (具体的に特定してください。)
2 求める開示の実施方法等 (本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○しろまる印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実施の方法> □しろいしかく閲覧 □しろいしかく写しの交付 □しろいしかくその他( )
<実施の希望日> 年 月 日
イ 写しの送付を希望する。
3 手数料
開示請求手数料
(1件300円)
ここに収入印紙を貼ってください。 (受付印)
4 本人確認等
ア 開示請求者 □しろいしかく本人 □しろいしかく法定代理人 □しろいしかく任意代理人
イ 請求者本人確認書類
□しろいしかく運転免許証 □しろいしかく健康保険被保険者証
□しろいしかく個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
□しろいしかく在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□しろいしかくその他( )
※(注記) 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等(開示請求の前30日以内に作成され、 個人番号の記載が
ないものに限ります。また、コピーによる提出は認められません。)を添付してください。なお、 個人番号カードのコピ
ーを提出する場合には、 個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。また、被保険者証のコピーを提出
する場合には、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングが施されたコピーを提出してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
(ア) 本人の状況 □しろいしかく未成年者( 年 月 日生)□しろいしかく成年被後見人 □しろいしかく任意代理人委任者
(ふりがな)
(イ) 本人の氏名
(ウ) 本人の住所又は居所
エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく戸籍謄本 □しろいしかく登記事項証明書 □しろいしかくその他( )
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □しろいしかく委任状(委任者の印鑑登録証明書又は本人確認書類を添付)
※(注記) 委任状及び印鑑登録証明書はコピーによる提出は認められません。
また、 委任状及び印鑑登録証明書は開示請求の前30
日以内に作成されたものに限ります。
個人情報開示請求書の記載要領
1 「氏名」、「住所又は居所」
御本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。
ここに記載された氏名及び住所又は居所によ
り開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入願います。
また、連絡を行う際に必要になりますので電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人(以下「代理人」という。)による開示請求の場合には、代理人
の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
2 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、
開示請
求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
3 「求める開示の実施方法等」
請求される保有個人情報について開示決定がなされた場合に、事務所における開示の実施の方法、
事務所における開示を希望する場合の希望日又は写しの送付について、
御希望がありましたら記載し
てください。
なお、開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実
施方法等申出書」により申し出ることができます。
4 手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、
保有個人情報が記録されている行政文書1件について3
00円を納付していただくことになっております。
300円分の収入印紙をこの請求書の所定の位置
に貼って、消印しないで提出してください。
手数料の免除を受けようとする場合には、様式第44号の開示請求に係る手数料の免除申請書も
提出する必要があります。
5 本人確認書類等
(1) 窓口来所による開示請求の場合
窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第
22条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード(個人番号通知カードは
不可)、住民基本台帳カード(個人番号カードの交付を受けた場合にはその効力を失うため使用
不可)、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等
の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書
類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開
示請求窓口に事前に相談してください。
(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、
(1)の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し(ただし、開示請求の前30日以内に作
成され、個人番号の記載がないものに限ります。)を提出してください。なお、個人番号カード
のコピーを提出する場合には、個人番号の記載がない表面のみのコピーを提出してください。住
民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、そのコピーによる提出は認められません。また、
住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(3) 代理人による開示請求の場合
「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち法定代理人が開示請求をする場合には、
法定代理人自身に係る(1)に掲げる書類又
は(2)に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類(ただし、開
示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。)を提示又は提出してください。なお、戸
籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その
コピーによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状(開示請求の前30日以内に作
成されたものに限ります。また、コピーによる提出は認められません。)を提出してください。
また、 委任者の実印により押印した上で、 印鑑登録証明書(開示請求の前30日以内に作成さ
れたものに限ります。)を添付するか又は委任者の運転免許証、個人番号カード(個人番号通知
カードは不可)等本人に対し一に限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。
年 月 日
開示請求に係る手数料の免除申請書
法務大臣
又は
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる長殿
(ふりがな)
氏名
住所又は居所〒TEL ( )
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行令(平成
26年政令第155号)第33条第2項に基づき、下記のとおり、保有個人情報の開示請
求に係る手数料の免除を申請します。記1 開示を請求する保有個人情報
2 免除を求める理由
免除を求める理由について、下記のいずれか該当する□しろいしかくにレ点を記入してください。
□しろいしかく 生活保護法(昭和25年法律第144号)第11条第1項第__号に掲げる扶助
を受けており、手数料を納付する資力がないため。
※(注記) 生活保護法第11条第1項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受け
ていることを証明する書面を添付してください。
□しろいしかく その他(具体的な理由を記載し、その事実を証明する書面を添付してください。)
具体的な理由