令和 年 月 日
富山少年鑑別支所長 殿
機関名:
責任者: ○しろまる印地域援助の依頼について
少年鑑別所法第131条に基づく地域援助について,下記のとおり依頼します。記1 依頼内容
a 個別の対象者に係る援助
b 事例検討会の実施・出席
c 講演・研修等
d その他( )
2 対象者
3 具体的な援助の方法及び内容についての希望
4 援助を希望する日時及び場所
(1)日時
令和 年 月 日( ) 時から 時まで
(2)場所
5 担当者連絡先
氏名:
住所:
電話番号:
6 備考