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法 科 大 学 院 に お け る 特 別 措 置 の 状 況 に つ い て
ふりがな 性 別
氏 名 生年月日 年 月 日
男 女
在 学
年 月 か ら 年 月 ま で (見込み)
期 間
該当する項目をチェックし、必要事項を記入してください。
1 定期試験等における試験時間は、
□しろいしかく 健常者と同一の試験時間で実施している。
□しろいしかく 健常者の試験時間の約( )倍で実施している。
延長倍率決定の理由・根拠等
2 書字に要する時間は、
□しろいしかく ほぼ健常者と変わらない。
□しろいしかく 健常者の筆記時間に比し、約( )倍程度長くかかる。
□しろいしかく そ の 他( )
3 読みに要する時間は、
□しろいしかく ほぼ健常者と変わらない。
□しろいしかく 健常者の読字時間に比し、約( )倍程度長くかかる。
□しろいしかく そ の 他( )
4 定期試験等において、答案用紙に解答するに当たっては、
□しろいしかく 代筆によって解答している(□しろいしかく 音声出力による意思伝達装置を併用する。)。
受験者と代筆者との関係( )
□しろいしかく 特殊な機器等(補助具、パソコン等)を使用している。
使用機器名( )
補助具名等( )
□しろいしかく そ の 他( )
5 意思の疎通は、
□しろいしかく 会話により可能である。
□しろいしかく 筆談により可能である。
□しろいしかく そ の 他( )
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学内試験等の際に講じられている特別措置の内容を、できるだけ詳しく記入してください。
上記のとおり特別措置の状況等を報告する。
令 和 年 月 日
法科大学院の名称及び所在地
記載責任者の職氏名及び連絡先
※(注記) 本書は、法科大学院において記載してください。
※(注記) 既に法科大学院の課程を修了している場合は、本人が作成してください(代筆可)。