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司 法 試 験 身 体 障 害 者 等 受 験 特 別 措 置 申 出 書
令和 年 月 日
司 法 試 験 委 員 会 御 中
ふり がな 性 別
氏 名 生 年月日 年 月 日
男 女
自 宅
電話番号 携 帯
住 所 その他( )
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過 去の司 法試験 (旧司法 試験を 除く)又 は予備 試験に おける受 験特別 措置の申 出の有 無 有 無
申し 出たこ と 1申出を 行った 直近年 年
(該当する試験に○しろまる印を記入してください) 司法試験/予備試験
があ る場合
2直近年 におけ る申出内 容から の変更の有無 有 無
身 体障害 者手帳 の交付を 受けて いる方は 、下欄 に必要 事項を記 入して ください
交付 年月日 年 月 日 障 害の等 級
障 害 名
区 分 障害の程度 該 当の有 無
(該当する事項の「該当の有無」欄に○しろまる印を記入してください) (○しろまる印記入)
I 良い 方の眼 の視力 (万国 式試視力 表によっ て測っ たもの をいい 、屈折異 常のある 者につ いては 、矯正 視
力に ついて測ったものを いう。以下同じ。)が0.03以下 の者視良い 方の眼の視力が0.04かつ他 方の眼の 視力が手 動弁以 下の者覚周辺 視野角度(I/4視 標による。以下同じ。)の総和 が左右 眼それぞれ80度以下 かつ両眼中心 視野角
障 度( I/2 視標に よる。 以下同じ 。)が28度 以下の者
害 両眼 開放視 認点数 が70点以下 かつ両眼中心視 野視認点数が20点以下の者
II 良い 方の眼 の視力 が0.15以下の者
周辺 視野角度の総和が左 右眼それぞれ80度以下かつ両 眼中心視野角度が56度以 下の者
両眼 開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点 数が40点 以下の 者
III 一眼 の視力 が0.02以下、他眼の視力が0.60以下の者
IV 上記 区分以 外の視 覚障害 を有する 者
I 体幹 又は上 肢の機 能障害 を有する 者で、筆 記によ る解答 が不可 能な上に 、手指に よるパ ソコン の操作 が
不能 であり、パソコンの 操作に著しく時間を要するもの肢体 II 体幹 又は上 肢の機 能障害 を有する 者で、筆 記によ る解答 が不可 能なもの障害 III 体幹 又は上 肢の機 能障害 を有する 者で、健 常者に 比し筆 記速度 が著しく 遅いもの
IV 体幹 又は上 肢の機 能障害 を有する 者で、指 定した 方法に よる解 答が困難 なもの
聴覚 聴覚 に障害 を有す る者
障害
その 他 上記 に該当 しない その他 傷病等( 下欄に傷 病名等 を記載 してく ださい)
〔傷 病名、 具体的な症状等を記載してください〕
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受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
区 分
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し、必要事項を記入してください) (○しろまる印記入)
視 Iに該当す 出題方法(1、2の併用も可) 1の方式
る者 1 パソコン用電子データによる出題(パソコンは持参する)
2 点字による出題 2の方式覚解答方法(1、2のどちらかを選択してください) 1の方式
1 パソコンを使用した答案作成(パソコンは持参する)
障 2 点字による答案作成 2の方式
点字器具の持参使用(具体的な器具名を記載してください)
害 【器具名】
ラインマーカーの代用としてのセロテープ、シール、付箋紙、クリップ等の持参使
用(点字使用者のみ)
Iに該当する受験者全員:パソコン用電子データによる司法試験用法令集の貸与(パソコンは持
参する)【論文式試験についてのみ】
使用するパソコンの機種及びソフト等(括弧内に必要事項を記入してください)
1 パソコンの機種名
2 プリンタの機種名
3 オペレーティング・システム(パソコンを動かすための基本的なソフト)
4 画面読み上げソフト
5 ワープロソフト
6 表計算ソフト
7 日本語入力ソフト
I又はIIに 試験時間延長
該当する者
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受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
区 分
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し、必要事項を記入してください) (○しろまる印記入)
視 II又はIIIに 文字式解答【短答式試験についてのみ】(1、2のどちらかを選択してください) 1の方式
該当する者 1 通常のマークシート用紙の選択肢の欄に○しろまる、Öなどの印をチェックする方式
2 文字式解答専用の答案用紙に算用数字で選択肢の番号を記入する方式 2の方式覚II〜IVのい 拡大した問題集の配布(拡大率について、特別に要望がある場合、記載してください)
ずれかに該 【拡大率について】
障 当する者
害 拡大した答案用紙の配布
(拡大率について、特別に要望がある場合、記載してください)
【拡大率について】
拡大した司法試験用法文の貸与(B4版)【論文式試験についてのみ】
拡大読書器の持参使用
拡大鏡の持参使用
照明器具の持参使用(延長コードは受験者が持参)
明るい席への配席
肢 I又はIIに 解答方法
該当する者 パソコンを使用した答案作成(パソコンは持参する)
体 使用するパソコンの機種及びソフト等(パソコン使用した答案作成を希望した者のみ括弧内に必
要事項を記入してください)
障 1 パソコンの機種名害2 プリンタの機種名
3 オペレーティング・システム(パソコンを動かすための基本的なソフト)
4 ワープロソフト
5 表計算ソフト
6 日本語入力ソフト
7 音声入力ソフト
介助者の配置(介助者は司法試験委員会で配置)
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受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
区 分
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し、必要事項を記入してください) (○しろまる印記入)
肢 I又はIIIに 試験時間延長
該当する者
体 III又はIVに 拡大した答案用紙の配布(拡大率について、特別に要望がある場合、記載してください)
該当する者 【拡大率について】障文字式解答【短答式試験についてのみ】(1、2のどちらかを選択してください) 1の方式
害 1 通常のマークシート用紙の選択肢の欄に○しろまる、Öなどの印をチェックする方式
2 文字式解答専用の答案用紙に算用数字で選択肢の番号を記入する方式 2の方式
短答式試験の答案用紙等のマークシート用紙に記入する際のペン又はボールペンの
使用
I〜IV共通 短答式試験用の下書き用紙の配布
床に座す、横臥しての受験
脚が伸ばせる配席
車椅子受験
【車椅子のサイズ等(床からアームレスト等までの高さ、必要な机の条件)】
注意事項等の文書による伝達
座席を前列に配席
聴 覚 障 害
補聴器の持参使用(補聴器の種類・形状が特定できる書面〔使用説明書又はカタロ
グ等の写しで可〕を本書に添付してください。なお、電波受信機能〔FM式等〕を
利用した補聴器は使用できません。)
小型机及び椅子の持参使用
1階又はエレベーターに近い試験室への配席
試験室の出入口付近への配席
トイレに近い試験室への配席
試験時間内の服薬(服薬は試験室外に限る。)
試験室入退出時の付添人の同伴(同伴が必要な理由を記載してください。)
障害等の区分なし 【理 由】
自動車の試験場構内への乗り入れ又は駐車
(車種及び車両番号等を記載してください。) 乗り入れ
【車種・色】
【車両番号】 駐 車
その他の希望措置(記載事項以外で、希望する措置があれば記載してください。)
※(注記) 本書は、受験特別措置を申し出る本人が作成してください(代筆可)。