作成日 年 月 日母父
〒 〒
電話 電話
メール メール称名称名
所在地 〒 所在地 〒
こども
親権者 父 ・ 母 親権者 父 ・ 母
親権者 父 ・ 母 親権者 父 ・ 母
養育費
振込先 その他
金融機関 銀行 支店
口座の種類 普通 ・ 当座
口座番号
口座の名義
親子交流
その他(連絡方法や留意事項等を自由にお書きください)
ふりがな
氏 名
年 月 日生子3子4子4
親子交流の内容と頻度 受け渡しの場所子1子2子1子3
年 月 日生
支払期間3ふりがな
氏 名 氏 名子2住所住所勤務先勤務先1ふりがな2ふりがな ふりがな
氏 名
年 月 日生
ふりがな
氏 名 氏 名
年 月 日生
金額 支払時期4父母連絡方法
子どもの養育に関する合意書
□しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく
□しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく
□しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく
□しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく
□しろいしかく 年/月分 円円円ずつ
□しろいしかく 1か月当たり
□しろいしかく 年/月分 円円円ずつ
□しろいしかく 1か月当たり
□しろいしかく 年/月分 円円円ずつ
□しろいしかく 1か月当たり
□しろいしかく 年/月分 円円円ずつ
□しろいしかく 1か月当たり
□しろいしかく 年 月 日まで
□しろいしかく 歳に達した後に初めて到来する3月末日まで
年 月 日から まで
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで
□しろいしかく 歳に達した後に初めて到来する3月末日まで
年 月 日から まで
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで
□しろいしかく 歳に達した後に初めて到来する3月末日まで
年 月 日から まで
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで
□しろいしかく 歳に達した後に初めて到来する3月末日まで
年 月 日から まで
□しろいしかく
こどもの養育に関する合意書
□しろいしかく 宿泊なし (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )1 31○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる@○しろまる○しろまる.ne.jp ○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる@○しろまる○しろまる.ne.jp
○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる ○しろまる○しろまる○しろまる−○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
□しろいしかく□しろいしかく□しろいしかく株式会社
○しろまる○しろまる県■しかく■しかく市□しろいしかく□しろいしかく町●くろまる−▲さんかく−■しかく子花 法務郎太 務法2023
○しろまる○しろまる県△しろさんかく△しろさんかく市□しろいしかく□しろいしかく町●くろまる−▲さんかく−■しかく ○しろまる○しろまる県△しろさんかく△しろさんかく市■しかく■しかく町▲さんかく−■しかく−●くろまる
○しろまる○しろまる県△しろさんかく△しろさんかく市●くろまる●くろまる町▲さんかく−■しかく−●くろまる
ほうむ たろう ほうむ はなこ
○しろまる○しろまる○しろまる株式会社
2014 5 1
法務 まもるるもま
ほうむ
2016 8 1みゆあ むうほ法務 あゆみ
・○しろまる時に○しろまる○しろまる公園入口で受け渡し。○しろまる時から○しろまる時まで。詳細については○しろまる○しろまる○しろまるで協議する。
・宿泊を伴う場合の滞在場所は、事前に知らせる。
・遠方への転勤・転居など事情が変わった場合は、再度協議する。
子1が222023 2 1
子1が222023 2 12525
◯万
◯万
子1及び子2が高校・専門学校、大学等に進学した
場合の費用等の負担については、別途協議する。
(子1及び子2の養育費の振込先)
△しろさんかく△しろさんかく
○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
ホウムハナコ
○しろまる○しろまる
○しろまるか月 ○しろまる
夏休みに◯泊程度
○しろまるか月 ○しろまる
夏休みに◯泊程度
(記入例)
公園入口
公園入口
○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまる○しろまる○しろまる
○しろまるこの合意書のひな形は、法務省のホームページにも掲載されています。
https://www.moj.go.jp/MINJI/minji07_00194.html
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