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診 断 書
( 視 覚 障 害 関 係 )
性 別
氏 名 生年月日 年 月 日生
男 女
住 所
診 断 名
視 力
現 症 右 ( ×ばつ D Cyl D Ax )
左 ( ×ばつ D Cyl D Ax )
○しろまる 視野障害により試験時間延長を希望する者の現症
※(注記) 視認コピーを必ず添付してください。
なお、ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがI/4の視標によるもの
か、I/2の視標によるものかを明確に区別できるように記載してください。
※(注記) 身体障害者手帳交付のための認定基準(平成30年7月1日施行)に準じた基準で測定してください。
視野
ゴールドマン型視野計
(1) 周辺視野の評価(I/4)
1 両眼の視野が中心10度以内
上 内上 内 内下 下 外下 外 外上 合計
右 度(≦80)
左 度(≦80)
2 両眼による視野が2分の1以上欠損 ( はい ・ いいえ )
(2) 中心視野の評価(I/2)
上 内上 内 内下 下 外下 外 外上 合計
右 1 度
左 2 度
(1と2のうち大きい方) (1と2のうち小さい方)
両眼中心
視野角度(I/2) ( ×ばつ3 + )/4= 度
又は
自動視野計
(1) 周辺視野の評価 点
両眼開放エスターマンテスト 両眼開放視認点数
(2) 中心視野の評価(10-2プログラム)
右 3 点(≧26dB)
左 4 点(≧26dB)
(3と4のうち大きい方) (3と4のうち小さい方)
両眼中心視野
視認点数 ( ×ばつ3 + )/4= 点
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○しろまる 視力、視野以外の視機能障害(眼球震盪、近距離視力等)、その他参考となる経過・現症
以上のとおり診断する。
令和 年 月 日
医 師 の 氏 名 (診療科名 )
医師の勤務先
所在地・電話番号
【お願い】 この「診断書」は、司法試験予備試験において、受験者の希望する受験特別措置の可否を決定するた
めの資料となりますので、できるだけ具体的に記入してください。