作成日 年 月 日母父
〒 〒
電話 電話
メール メール称名称名
所在地 〒 所在地 〒
子ども
親権者 父 ・ 母 親権者 父 ・ 母
親権者 父 ・ 母 親権者 父 ・ 母
養育費
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく □しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日 □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日
□しろいしかく 年/月分 円 □しろいしかく 年 月 日
□しろいしかく □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日 □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
□しろいしかく 年 月 日まで □しろいしかく 1か月当たり 円ずつ □しろいしかく 毎月 日 □しろいしかく円
□しろいしかくでま
□しろいしかく
振込先 その他
金融機関 銀行 支店
口座の種類 普通 ・ 当座
口座番号
口座の名義
面会交流
その他(連絡方法や留意事項等を自由にお書きください)
ふりがな
氏 名
年 月 日生子3子4子4
面会交流の内容と頻度 受け渡しの場所子1子2子1子3
年 月 日生
支払期間3ふりがな
氏 名 氏 名子2住所住所勤務先勤務先1ふりがな2ふりがな ふりがな
氏 名
年 月 日生
ふりがな
氏 名 氏 名
年 月 日生
金額 支払時期4□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
父母連絡方法
□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
□しろいしかく 宿泊なし面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく 宿泊あり面会(□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく (□しろいしかく に 回程度,□しろいしかく )
□しろいしかく
( )の自宅近く
□しろいしかく双方の自宅の中間地点
□しろいしかくその都度協議 □しろいしかく( )
□しろいしかくSNS( )
□しろいしかくメール□しろいしかく手紙
□しろいしかく電話 □しろいしかく( )
子どもの養育に関する合意書
年 月 日から
年 月 日から
年 月 日から
年 月 日から
歳に達した後の3月まで
歳に達した後の3月まで
歳に達した後の3月まで
歳に達した後の3月まで