- 1 -
診断書
( 上肢障害関係 )
性別
氏名生年月日年月日生
男女
住所
○しろまる脳性麻痺の場合は生理学的病型等,また脊髄損傷の場合は損傷高位等も記入してください。
診断名
○しろまる体幹の機能障害(特に座位保持能力等),上肢の機能障害(書字能力等),合併症その他参考となる
経過・現症 (※(注記)障害の発生した年齢(先天性の場合は0歳) 歳か月)
現症
○しろまる司法試験予備試験実施日(短答式試験:令和2年5月17日,論文式試験:同年7月11日・12
日,口述試験:同年10月24日・25日)までの回復見込みについて
医師又は理学療法士・作業療法士の評価・所見(必ず記入してください。)
(該当する項目の記号を○しろまるで囲み,必要事項を記入してください。)
1 書字・読みに関する運動・動作
(1) 書字・読みにおける姿勢は
ア主に座位である
イ主に臥位である
ウその他( )
(2) 書字に用いる部位等は
ア主に手指である
イ主に口である
ウ書字不可
エその他( )
(3) 座位の保持は
ア時間程度ならば可能である
イその他( )
(4) ページめくりを行う部位等は
ア主に手指である
イその他( )
(5) マークシートの塗りつぶしに要する時間は
アほぼ健常者と変わらない
イ健常者より長くかかる (
といった理由(根拠)から健常者の約倍の時間を要する)
ウ塗りつぶし不可
エその他( )
- 2 -
(6) 書字に要する時間は(完全に書字ができない場合を除く。)
アほぼ健常者と変わらない
イ健常者より長くかかる (
といった理由(根拠)から健常者の約倍の時間を要する)
ウその他( )
(7) ページめくりに要する時間は
アほぼ健常者と変わらない
イ健常者より長くかかる (
といった理由(根拠)から健常者の約倍の時間を要する)
ウその他( )
(8) 「体幹又は上肢の機能障害を有する者で,筆記による解答が不可能なもの」に該当すると考えられる場
合のみ記入してください。
アパソコン操作に用いる部位等は
(ア) 手指である
(イ) 手指によるパソコンの操作は不能である
(ウ) その他( )
イパソコンを使用して文章作成をするのに要する時間は
(ア) 健常者が書字に要する時間とほぼ変わらない
(イ) 健常者が書字に要する時間より長くかかる (
といった理由(根拠)から健常者の約倍の時間を要する)
(ウ) その他( )
(9) 上記の評価・所見を行うに当たって実施した具体的な測定や検証の有無について( 有・無 )
※(注記) 有の場合はその内容,方法等( )
(注) 具体的な測定や検証を実施した場合で疎明資料があれば添付してください。
2 書字・読みに関して,必要と考えられる措置等があれば具体的に記載してください。
以上のとおり診断する。
令和年月日
医師の氏名 , (診療科名 )
医師の勤務先
所在地・電話番号
【お願い】この「診断書」は,司法試験予備試験において,受験者の希望する受験特別措置の可否を決定するた
めの資料となりますので,できるだけ具体的に記入してください。