そ の 他 傷 病 等 (次の欄に具体的な傷病名を記載してください)
この欄には,該当する事項が「その他傷病等」の場合又は他に補足すべき事項がある場合にその症状等を具体
的に記入してください12 一側耳の聴力レベルが90デシベル以上,他側耳の聴力レベルが50デシベル以上
の者2上記以外で聴覚に障害を有する者
音 声 ・
言 語 機
能 障 害
1 音声・言語機能を喪失した者 1
2 音声・言語機能障害が著しい者 2
III 一眼の視力が0.02以下,他眼の視力が0.60以下の者
IV 上記区分以外の視覚障害を有する者
聴覚
障害
1 両耳の聴力レベルが70デシベル以上の者(40cm以上の距離で発声された会話語
を理解し得ない者)視覚障害I良い方の眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい,屈折異常のある者につ
いては,矯正視力について測ったものをいう。以下同じ。)が0.03以下の者
良い方の眼の視力が0.04かつ他方の眼の視力が手動弁以下の者
周辺視野角度(I/4視標による。以下同じ。)の総和が左右眼それぞれ80度以下かつ
両眼中心視野角度(I/2視標による。以下同じ。)が28度以下の者
両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数が20点以下の者II良い方の眼の視力が0.15以下の者
周辺視野角度の総和が左右眼それぞれ80度以下かつ両眼中心視野角度が56度以下の者
両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数が40点以下の者
区 分 障害の程度(該当する事項の「該当の有無」欄に○しろまる印を記入してください) 該当の有無
( ◯ 印 記 入 )
電話番号 携 帯
住 所 そ の 他 ( )
e-mail
身体障害者手帳の交付を受けている方は,下欄に必要事項を記入してください
交 付 年 月 日 年 月 日 障 害 の 等 級
障 害 名
自 宅
司法試験予備試験身体障害者等受験特別措置申出書(口述試験用)
令和 年 月 日
司 法 試 験 委 員 会 御 中
ふりがな 性 別
氏 名 生年月日 年 月 日
男 女
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 ※(注記) 本書は,受験特別措置を申し出る本人が記載してください(代筆可)。
音声・言語機能障害 筆談による発問及び解答(1又は2に該当する者)
障害の区分なし
車椅子受験
【車椅子のサイズ等(床からアームレスト等までの高さ,必要な机の条件)】
試験室入退出時の付添人の同伴(同伴が必要な理由を記載してください。)
【理 由】
自動車の試験場構内への乗り入れ又は駐車
(車種及び車両番号等を記載してください。) 乗り入れ
【車種・色】
駐 車
【車両番号】
その他の希望措置(記載事項以外で,希望する措置があれば記載してください。)
視 覚 障 害
Iに該当する受験者全員:電子データによる試験用法令集の貸与(パソコンは持
参する)
拡大した試験用法文の貸与(II〜IVに該当する者)
聴 覚 障 害
筆談による発問及び解答(1又は2に該当する者)
注意事項等の文書による伝達
受験者控室での座席を前列に配席
補聴器の持参使用(補聴器の種類・形状が特定できる書面〔使用説明書又はカタ
ログ等の写しで可〕を本書に添付してください。なお,電波受信機能〔FM式
等〕を利用した補聴器は使用できません。)
区 分
受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
( ◯ 印 記 入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し,必要事項を記入してください)
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