この欄には,該当する事項が「その他傷病等」の場合又は他に補足すべき事項がある場合には,その症状等を
具体的に記入してください
体幹又は上肢の機能障害を有する者で,健常者に比し筆記速度が著しく遅いもの
IV 体幹又は上肢の機能障害を有する者で,指定した方法による解答が困難なもの
聴覚に障害を有する者
そ の 他 傷 病 等 (次の欄に具体的な傷病名を記載してください)
III 一眼の視力が0.02以下,他眼の視力が0.60以下の者
IV 上記区分以外の視覚障害を有する者肢体障害I体幹又は上肢の機能障害を有する者で,筆記による解答が不可能な上に,手指によるパ
ソコンの操作が不能であり,パソコンの操作に著しく時間を要するもの
II 体幹又は上肢の機能障害を有する者で,筆記による解答が不可能なものIII視覚障害I
良い方の眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい,屈折異常のある者につ
いては,矯正視力について測ったものをいう。以下同じ。)が0.03以下の者
良い方の眼の視力が0.04かつ他方の眼の視力が手動弁以下の者
周辺視野角度(I/4視標による。以下同じ。)の総和が左右眼それぞれ80度以下かつ
両眼中心視野角度(I/2視標による。以下同じ。)が28度以下の者
両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数が20点以下の者
II 良い方の眼の視力が0.15以下の者
周辺視野角度の総和が左右眼それぞれ80度以下かつ両眼中心視野角度が56度以下の者
両眼開放視認点数が70点以下かつ両眼中心視野視認点数が40点以下の者
身体障害者手帳の交付を受けている方は,下欄に必要事項を記入してください
交 付 年 月 日 年 月 日 障 害 の 等 級
障 害 名
区 分 障害の程度(該当する事項の「該当の有無」欄に○しろまる印を記入してください) 該当の有無
( ◯ 印 記 入 )
過去の司法試験(旧司法試験を除く)又は司法試験予備試験における受験特別措置の申出の有無 有 無
申し出たこと
がある場合
1申出を行った直近年
(直近年及び該当する試験に○しろまる印を記入してください)
年
司法試験/予備試験
2直近年における申出内容からの変更の有無 有 無
電話番号 携 帯
住 所 そ の 他 ( )
e-mail
月 日
男 女
自 宅
司法試験予備試験身体障害者等受験特別措置申出書(短答式試験用)
令和 年 月 日
司 法 試 験 委 員 会 御 中
ふりがな 性 別
氏 名 生年月日 年
- 1 -
6 表計算ソフト
7 日本語入力ソフト
I又はII
に該当す
る者
試験時間延長
II又はIII
に該当す
る者
文字式解答(1,2どちらかを選択してください)
1 通常のマークシート用紙の選択肢の欄に○しろまる,✓などの印をチェックする方 式 2 文字式解答専用の答案用紙に算用数字で選択肢の番号を記入する方式
区 分
受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
( ◯ 印 記 入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し,必要事項を記入してください)視覚障害
Iに該当
する者
出題方法(1,2の併用も可)
1 パソコン用電子データによる出題(パソコンは持参する)
2 点字による出題
1の方式
2の方式
使用するパソコンの機種及びソフト等(括弧内に必要事項を記入してください)
1 パソコンの機種名
2 プリンタの機種名
3 オペレーティング・システム(パソコンを動かすための基本的なソフト)
4 画面読み上げソフト
5 ワープロソフト
解答方法(1,2のどちらかを選択してください)
1 パソコンを使用した答案作成(パソコンは持参する)
2 点字による答案作成
1の方式
2の方式
点字器具の持参使用(具体的な器具名を記載してください)
【器具名】
ラインマーカーの代用としてのセロテープ,シール,付箋紙及びクリップ等の持
参使用(点字使用者のみ)
1の方式
2の方式
- 2 -
7 音声入力ソフト
介助者の配置(介助者は司法試験委員会で配置)肢体障害
I又はII
に該当す
る者
解答方法
パソコンを使用した答案作成(パソコンは持参する)
使用するパソコンの機種及びソフト等(パソコンを使用した答案作成を希望した者のみ括弧
内に必要事項を記入してください)
1 パソコンの機種名
2 プリンタの機種名
3 オペレーティング・システム(パソコンを動かすための基本的なソフト)
4 ワープロソフト
5 表計算ソフト
6 日本語入力ソフト視覚障害
II〜IVの
いずれか
に該当す
る者
拡大した問題集の配布(拡大率について,特別に要望がある場合,記載してくだ
さい)
【拡大率について】
拡大した答案用紙の配布(拡大率について,特別に要望がある場合,記載してく
ださい)
【拡大率について】
拡大読書器の持参使用
拡大鏡の持参使用
照明器具の持参使用
明るい席への配席
区 分
受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
( ◯ 印 記 入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し,必要事項を記入してください)
- 3 -
乗り入れ
【車種・色】
駐 車
【車両番号】
その他の希望措置(記載事項以外で,希望する措置があれば記載してください。)
※(注記) 本書は,受験特別措置を申し出る本人が記載してください(代筆可)。
障害の区分なし
小型机及び椅子の持参使用
1階又はエレベーターに近い試験室への配席
試験室の出入口付近への配席
トイレに近い試験室への配席
試験時間内の服薬(服用は試験室外に限る。)
試験室入退出時の付添人の同伴(同伴が必要な理由を記載してください。)
【理 由】
自動車の試験場構内への乗り入れ又は駐車
(車種及び車両番号等を記載してください。)
足が伸ばせる配席
車椅子受験
【車椅子のサイズ等(床からアームレスト等までの高さ,必要な机の条件)】
注意事項等の文書による伝達
座席を前列に配席
聴 覚 障 害
補聴器の持参使用(補聴器の種類・形状が特定できる書面〔使用説明書又はカタ
ログ等の写しで可〕を本書に添付してください。なお,電波受信機能〔FM式
等〕を利用した補聴器は使用できません。)肢体障害
III又はIV
に該当す
る者
拡大した答案用紙の配布(拡大率について,特別に要望がある場合,記載してく
ださい)
【拡大率について】
文字式解答(1,2どちらかを選択してください)
1 通常のマークシート用紙の選択肢の欄に○しろまる,✓などの印をチェックする方 式 2 文字式解答専用の答案用紙に算用数字で選択肢の番号を記入する方式
1の方式
2の方式
答案用紙等のマークシート用紙に記入する際のペン又はボールペンの使用
I〜IV共通下書き用紙の配布
区 分
受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置 希望の有無
( ◯ 印 記 入 )
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し,必要事項を記入してください)
床に座す,横臥しての受験
- 4 -