(別紙様式)
民法第733条第2項に該当する旨の証明書
注1 前婚の解消又は取消日 以下 1の日 という については 本人の申出による日を記載す
( ) ( 「 」 ) ,
る。
上記記載の者について,1の日に懐胎していなかった又は1の日の後に出産したことを証明する。
(理由について,以下の□しろいしかくのいずれかにチェックし,必要事項を記入してください)
□しろいしかく1の日より後に懐胎している
懐胎の時期 推定排卵日 は 1の日の後である 年 月 日から 年
( ) , ,
月 日までと推定される。
算出根拠(1.2.のいずれかに丸印をつけてください)
1 懐胎の時期 推定排卵日 は 超音波検査及びその他の診断により求められた推定排卵日 妊
. ( ) , (
娠2週0日)に前後各14日間ずつを加え算出した(注2 。)注2 医師の判断により より正確な診断が可能なときは 前後各14日間より短い日数を加え
( ) , ,
ることになる。
2 その他 不妊治療に対して行われる生殖補助医療の実施日を基に算出等 具体的にお書きくだ
. ( ,
さい)( )□しろいしかく1の日以後の一定の時期において懐胎していない
根拠(1.2.のいずれかに丸印をつけてください)
1.診察日(注3)において尿妊娠反応が陰性である。
診察日: 年 月 日
(注3)1の日から4週間以上経過した日以降に尿妊娠検査(感度hCG50IU/Lまたは25IU/Lのも
の)を行い,その反応が陰性の場合,1の日から継続する正常妊娠はないと判断する。
2 上記1 以外の場合であって 1の日以降の一定の時期において 以下の理由により 懐胎し
. . , , ,
ていないと判断できる(注4 。)( )
理由:
注4 1 以外であっても 医師の判断により 1の日以後の一定の時期において 懐胎して
( ) . , , ,
いないとの診断が可能な場合である。
□しろいしかく1の日以後に出産(注5)した
出産の日 / 年 月 日
注5 ここにいう出産には 出産 早産を含む 死産 流産 異所性妊娠 子宮外妊娠 の
( ) , ( )
, ( )
, ( )
手術が含まれる。
令和 年 月 日
医師 (住所)
(氏名)
※(注記) この証明書は 前婚の解消又は取消しの日から起算して100日以内にする婚姻届に添付するた,めに医師が作成するものです。
氏 名診察を受ける者住 所
年 月 日( 歳)
生年月日
年 月 日 (注1)
前婚の解消又( )は取消日 1