注1 公益通報者保護法によるもののほか,通報主体や通報対象は拡充されています。詳しくは「公益
通報者保護法を踏まえた国の行政機関の通報対応に関するガイドライン(内部の職員等からの通報)(外部の労働者等からの通報)」(消費者庁HP(http://www.caa.go.jp))及び「公安調査庁公益
通報等対応規則」
(公安調査庁HP(http://www.moj.go.jp/psia/kouan_sodan_sodan.html))を御確
認ください。1年 月 日
通 報 書
私は,公益通報者保護法等注1に基づき,以下のとおり通報します。
1 通報者について(□しろいしかく 匿名希望 )
(1) 氏名(ふりがな)
(2) 勤務先,所属
(3) 連絡先
ア 住所
イ 電話番号(□しろいしかく 自宅 □しろいしかく 携帯電話 □しろいしかく 勤務先 □しろいしかく その他)
ウ メールアドレス(□しろいしかく 自宅 □しろいしかく 携帯電話 □しろいしかく 勤務先 □しろいしかく その他)
(4) 違反者(後記「2」記載の者)とあなたとの関係
□しろいしかく 職場の上司である □しろいしかく 職場の職員(上司以外)である
□しろいしかく 他局(庁)職員 □しろいしかく 取引先事業者関係
□しろいしかく その他( )
※(注記)現在はその関係にない場合は右にチェックしてください → □しろいしかく
(5) 違反行為を裏付ける協力者の有無
□しろいしかく 無
□しろいしかく 有 → ・氏名(ふりがな):・勤務先,所属:
・連絡先:
2 違反者
(1) 氏名(ふりがな)2(2) 勤務先,所属
3 違反行為について
(1) 日時・時期
□しろいしかく 年 月 日 〜 年 月 日
□しろいしかく 年 月 日頃
□しろいしかく その他( )
(2) 場所
(3) 違反行為の具体的内容
(誰が/誰と/何を/どのように/どうしたのか/その結果どうなったかについて,可能な限り
具体的に記載してください。)(※(注記)以下のいずれかにチェックしてください)
上記の事実が
□しろいしかく生じている □しろいしかく生じようとしている □しろいしかくその他( )(4) 上記行為を違反とする根拠となるべき法令等
(5) あなたが上記事実を知った理由と経緯
(6) 証拠書類の有無
□しろいしかく 無
□しろいしかく 有(証拠書類がある場合は本通報書に添付してください。)1.2.3.