不 同 意 書
私は,平成 年 月 日付けで通報した公益通報等について,公安調査庁公益
通報等対応規則第12条第4項第2号に基づく説明を聞きましたが,当該通報に関する
通報秘密,個人情報その他の情報について,事務取扱者又は準事務取扱者以外の者に対
して明らかにすることに同意しません。
年 月 日
通報者氏名 印
※(注記) 氏名については,自署・押印又は記名してください。