注 該当する項目に限ってチェック(レ点)してください。
通 報 取 下 書
私は,私が行った公益通報等について,以下のとおり取下げます。
1 通報事案について
(1) 通報日時
年 月 日
(2) 受理番号等
(※(注記)受理番号が不明又は通知を受けていない場合は,
当該通報が特定できる情報(公安調査庁公益通報対応規則様式第9号「受付審査中通知書」の文書番号,違反行為の概要等を記載
願います。)2 取下げの範囲について注□しろいしかく 上記通報の全部を取下げます。
□しろいしかく 上記通報のうち,次の一部を取下げます。
<取下げの範囲>
(いつ/どこで/誰が誰と/何を/どのように/どうした/その結果について具体的に記載願います。)「
」の部分
年 月 日
通報者氏名 印
※(注記) 氏名については,自書もしくは記名押印してください。