診 断 書
( 視 覚 障 害 関 係 )
大正 性 別
氏 名 生年月日 昭和 年 月 日生
平成 男 女
住 所
診 断 名
視 力
現 症 右 ( ×ばつ D Cyl D Ax )
左 ( ×ばつ D Cyl D Ax )
○しろまる 視野障害により試験時間延長を希望する者の現症
※(注記) 身体障害者手帳交付のための認定基準(視野障害)に準じた基準で測定してください。
中 心 視 野
上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計1 視能率2 損失率3% %右
度 度 度 度 度 度 度 度 度 (×ばつ100) ( 1 0 0 − 2 )
上 上外 外 外下 下 下内 内 内上 計4 視能率5 損失率6% %左
度 度 度 度 度 度 度 度 度 (×ばつ100) ( 1 0 0 − 5 )
両眼の損失率
(3と6のうち大きい方)+(3と6のうち小さい方)×ばつ34上下 5
内上
内 外
下内 外下
上外1 02 0 51 02 02 02 01 01 0 5 5上下 5
上外内外下 下内
内上1 02 0 51 02 02 02 01 01 0 5 5○しろまる 視力,視野以外の視機能障害(眼球震盪,近距離視力等),その他参考となる経過・現症
以上のとおり診断する。
平成 年 月 日
医 師 の 氏 名 (診療科名 ),医師の勤務先
所在地・電話番号
【お願い】 この「診断書」は,司法試験予備試験において,受験者の希望する受験特別措置の可否を決定するた
めの資料となりますので,できるだけ具体的に記入してください。