1聴覚
障害
両眼の視野が10度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が90%以
上の者
交 付 年 月 日
障 害 名
障 害 の 等 級
年 月 日
区 分 障害の程度(該当する事項の「該当の有無」欄に○しろまる印を記入してください)
司法試験予備試験身体障害者等受験特別措置申出書(口述試験用)
平成 年 月 日
司 法 試 験 委 員 会 御 中
氏 名
ふりがな 性 別
男 女
生年月日 年
大 正
平 成
電話番号
e‐mail
身体障害者手帳の交付を受けている方は,下欄に必要事項を記入してください
昭 和 日月( )
自 宅
携 帯
そ の 他
住 所II一眼の視力が0.02以下,他眼の視力が0.60以下の者
1 音声・言語機能を喪失した者
2 音声・言語機能障害が著しい者視覚障害
両眼の視野が10度以内でかつ両眼による視野について視能率による損失率が95%以
上の者
良い方の眼の視力が0.15以下の者
2 一側耳の聴力レベルが90デシベル以上,他側耳の聴力レベルが50デシベル以上
の者IIII
該当の有無
この欄には,該当する事項が「その他傷病等」の場合又は他に補足すべき事項がある場合にその症状等を具体
的に記入してください
音 声 ・
言 語 機
能 障 害
そ の 他 傷 病 等 (次の欄に具体的な傷病名を記載してください)
1 両耳の聴力レベルが70デシベル以上の者(40cm以上の距離で発声された会話語
を理解し得ない者)
上記以外で聴覚に障害を有する者
両眼の視力(万国式試視力表によって測ったものをいい,屈折異常のある者について
は,矯正視力について測ったものをいう。以下同じ。)の和が0.04以下の者12
IV 上記区分以外の視覚障害を有する者2‐ 1 ‐
視 覚 障 害
拡大した司法試験用法文の貸与(II〜IVに該当する者)
注意事項等の文書による伝達
補聴器の持参使用(補聴器の種類・形状が特定できる書面〔使用説明書又はカタ
ログ等の写しで可〕を本書に添付してください。なお,電波受信機能〔FM式
等〕を利用した補聴器は使用できません。)
受験者控室での座席を前列に配席
Iに該当する受験者全員:電子データによる司法試験用法令集の貸与(パソコン
は持参する)
※(注記) 本書は,受験特別措置を申し出る本人が記載してください(代筆可)。
その他の希望措置(記載事項以外で,希望する措置があれば記載してください。)
【車種・色】
【車両番号】
障害の区分なし
試験室入退出時の付添人の同伴(同伴が必要な理由を記載してください。)
【理 由】
乗り入れ
駐 車
自動車の試験場構内への乗り入れ又は駐車
(車種及び車両番号等を記載してください。)
車椅子受験
【車椅子のサイズ等(床からアームレスト等までの高さ,必要な机の条件)】
筆談による発問及び解答(1又は2に該当する者)
音声・言語機能障害
(希望する措置の「希望の有無」欄に○しろまる印を記入し,必要事項を記入してください)
筆談による発問及び解答(1又は2に該当する者)
聴 覚 障 害
希望の有無
区 分
受 験 に 際 し て 希 望 す る 措 置
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