別紙様式第1号(第4条関係) (第1面)
年 月 日
法務大臣 殿
郵便番号 -
申請者 住 所
電話番号( ) -
氏名又は名称
代表者又は管理人の氏名
認証申請書
裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律第5条の規定により,
民間紛争
解決手続の業務の認証を申請します。
この申請書及び添付書類の記載事項は,事実に相違ありません。
注1.不要な字句は消して使用すること。
2.用紙の大きさは,日本産業規格A列4番とすること。
(第2面)
※(注記) 認 証 番 号 第 号( 年 月 日)
( フ リ ガ ナ )
1 氏名又は名称
( 民 間 紛 争 解 決 手 続 の
業 務 に 用 い る 名 称 )
( フ リ ガ ナ )
2 代表者又は管理人の氏名
3 住 所
(郵便番号 - )
4 電 話 番 号 ( ) -
5 電子メールアドレス
6 ホームページアドレス
7□しろいしかく法律により直接に設立された法人
(所管する大臣 )
□しろいしかく特別の法律により特別の設立行為をもって設立された法人
(所管する大臣 )
□しろいしかく設立に関し許可又は認可を受けている法人
(許可又は認可をした大臣又は国家公安委員会 )
注1.「※(注記)認証番号」欄は,記載しないこと。
2.7は,該当する欄をチェックし,必要事項を記載すること。
印紙貼付欄
注.印紙は消印しないこと。
(第3面)
8 申請者又は役員
( フ リ ガ ナ )
職名又
は呼称
本籍(外国人にあっては国籍)
略 歴 備 考
氏 名
住 所
生 年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
計 名
注1.「申請者又は役員」とは,申請者(個人に限る。)又は申請者(個人を除く。)の
役員(この「役員」には,法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものの代
表者又は管理人を含む。)をいう。
2.「略歴」欄には,職歴を簡潔に記載すること。
3.代表権を有する者については,備考欄にその旨を記載すること。
4.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載して,その書面を
第3面の次に添付すること。
(第4面)
9 民間紛争解決手続の業務を行う事務所並びに当該業務を行う日及び時間
名 称
( 設 置 年 月 日 )
所 在 地 業務を行う
日及び時間
( 年 月 日)
郵便番号 -
電話番号( ) -
電子メールアドレス
( 年 月 日)
郵便番号 -
電話番号( ) -
電子メールアドレス
( 年 月 日)
郵便番号 -
電話番号( ) -
電子メールアドレス
( 年 月 日)
郵便番号 -
電話番号( ) -
電子メールアドレス
( 年 月 日)
郵便番号 -
電話番号( ) -
電子メールアドレス
( 年 月 日)
郵便番号 -
電話番号( ) -
電子メールアドレス
計 事務所
注.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載し,その書面を第4
面の次に添付すること。
(第5面)
10 主要議決権所有者
( フ リ ガ ナ )
住 所 所有する議決権の割合
議決権が株式
である場合は
株式の数
氏名又は名称株株株株株株株計 株
注1.申請者が法人(法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものを含む。)で
ある場合に記載すること。
2.「主要議決権所有者」とは,規則第5条第8号の主要議決権所有者をいう。
3.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載し,その書面を第
5面の次に添付すること。
(第6面)
11 申請者の他の事業の種類及び内容
注1.「他の事業」とは,申請に係る民間紛争解決手続の業務以外の業務を行う事業をい
う。
2.「事業の種類」は,日本標準産業分類表細分類により記載すること。
3.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載し,その書面を第
6面の次に添付すること。
(第7面)
12 重要な使用人
( フ リ ガ ナ )
職名又
は呼称
本 籍 ( 外 国 人 に あ っ て は 国 籍 )
氏 名
住 所
生 年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
計 名
注1.「重要な使用人」とは,規則第5条第10号の重要な使用人をいう。
2.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載し,その書面を第
7面の次に添付すること。
(第8面)
13 民間紛争解決手続の業務の内容及びその実施方法の概要
注.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載し,その書面を第8
面の次に添付すること。