別紙様式第5号(第15条第1項関係)
年 月 日
法務大臣 殿
認証番号 第 号
郵便番号 -
届出者 住 所
電話番号( ) -
氏名又は名称
代表者又は管理人の氏名
合併等届出書
下記の行為をしますので,裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律第17条
第1項の規定により届け出ます。記種 別
(法第17条第1項)
関係者・相手方の氏名
又 は 名 称 及 び 住 所
予 定 年 月 日
□しろいしかく 第1号 合併
□しろいしかく
営業又は事業の全
第2号
部又は一部の譲渡
□しろいしかく 第3号 分割
□しろいしかく 第4号 業務の廃止
注1.不要な字句は消して使用すること。
2.該当する欄をチェックし,必要な事項を記載すること。
3.用紙の大きさは,日本産業規格A列4番とすること。
4.「第1号 合併」には,法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものが行う合併
に相当する行為を含む。