別紙様式第3号(第11条第1項関係) (第1面)
年 月 日
法務大臣 殿
認証番号 第 号
郵便番号 -
申請者 住 所
電話番号( ) -
氏名又は名称
代表者又は管理人の氏名
変更認証申請書
裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律第12条第1項の規定により,
認証紛争解決手続の業務の変更の認証を申請します。
この申請書及び添付書類の記載事項は,事実に相違ありません。
印紙貼付欄
注1.不要な字句は消して使用すること。
2.用紙の大きさは,日本産業規格A列4番とすること。
3.印紙は消印しないこと。
(第2面)
変更に係る事項
注1.変更しようとする認証紛争解決手続の業務の内容又はその実施方法を特定した上,
変更内容をその理由とともに具体的に記載すること。
2.記載しきれないときは,この様式の例により作成した書面に記載し,その書面を第
2面の次に添付すること。