申 出 書
申出日 令和 ○しろまる年 ○しろまる月 ○しろまる日
東京 法務局長宛て
下記1のDV被害者等(注1)が成年被後見人(注2)として登記されてい
る登記事項証明書について、下記2のDV加害者等から交付請求があっ
た場合には、当該登記事項証明書の交付をしないよう、また、同人から
下記1のDV被害者等の現在の住所が記載がされている申請書等の閲覧
請求があった場合には、当該申請書等の閲覧をさせないよう、申し出ま
す。記1 DV被害者等
氏 名 後見 一郎
住 所 東京都千代田区九段南1丁目1番15号
生年月日 昭和19年1月17日
本 籍 東京都千代田区霞が関1丁目1番1号
2 DV加害者等
氏 名 後見 太郎
住 所 東京都千代田区霞が関1丁目1番1号
生 年 月 日 昭和50年1月1日
本 籍(注3) 東京都千代田区霞が関1丁目1番1号
続 柄(注4) 長男
期 間 1 住民基本台帳事務における支援期間の満了日まで。
(注5) 2 裁判所による秘匿決定に基づくもの(期間を定めない。)。
申 出 人
氏 名 後見 花子
生 年 月 日 昭和47年1年9日
住 所 東京都千代田区九段南1丁目1番15号
DV被害者等との関係(注6) 成年後見人
連 絡 先 自宅 03(○しろまる○しろまる□しろいしかく□しろいしかく)△しろさんかく△しろさんかく×ばつ
勤務先・携帯等 090(×ばつ)○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる
(注1)裁判所により住所等の秘匿決定を受けている者、ストーカー行為等の規制等に関
する法律第7条に規定するストーカー行為等の相手方、児童虐待の防止等に関す
る法律第2条に規定する児童虐待を受けた児童及びこれらに準ずる行為の被害者
を含む。
(注2)保佐人、補助人、成年後見人等DV被害者等が登記されているとおり記載する。
(注3)不明の場合は、記載不要
(注4)夫、母等DV被害者等との続柄を記載する。
(注5)住民基本台帳事務における支援措置の決定を受けた場合は1を、裁判所による住
所等の秘匿決定を受けた場合は2を選択する。
(注6)成年後見人、保佐人、長男等DV被害者等との関係を記載する。
別添