2013年10月30日 平成25年度第8回DPC評価分科会

○しろまる日時

平成25年10月30日(水)
15:00〜18:02

○しろまる場所

中央合同庁舎第5号館
専用第15.16会議室

【委員】

【事務局】

1.平成25年10月16日中医協総会への中間報告の結果概要について
2.退院患者調査の見直しについて(案)
3.平成25年度特別調査(ヒアリング)

15:00 開会

○しろまる小山分科会長

それでは、定刻となりましたので、ただいまより「平成25年度第8回診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

今日は外は非常に涼しくて気持ちいいのですけれども、中は相変わらず暑くて、今日もこれから熱い議論が始まると思います。

本日は、大変多くの先生方に御参加をいただいておりまして、本当にお忙しいところ来ていただきまして、まことにありがとうございます。今日、前にお集まりの参考人の先生方には、最初のこちらの議論が終わってからヒアリングの議事を進めたいと思っております。

先生方には実際にこれから、実は議事2つありまして、中医協にこの前報告してきたのですけれども、その報告の概要についての報告と、それから退院患者調査の見直しということについて、今、議論をしております。こんな議論は、このような形でいろんなことが進められてDPC評価分科会で決まってくるのだということをぜひ御理解していただくいいチャンスでもあると思いますので、最初、約1時間ちょっと、この時間に費やしたいと思いますけれども、ぜひこういうところを見ながら参考にしていただきたいと思います。

今日先生方からいろんな御意見をお聞きいたしまして、今日お聞きした議論を今日の2つ目の退院患者調査の見直しのような形でまとめまして、それを26年度のDPCの改定に向けてその原資とさせていただくということを御理解いただきまして、今日は大変遠いところ、また長時間にわたり御参加いただきますけれども、どうかよろしくお願いいたします。

それでは、委員の出欠状況についてですけれども、本日は、香月委員と伏見委員が御欠席ということです。

なお、川上委員が少しおくれていらっしゃるということです。

また、委員の交代がありましたので御報告いたします。

三上裕司委員におかれましては、10月29日付で退任されまして、本日30日付で、ご就任されました石川広巳委員であります。石川委員より、一言御挨拶をお願いいたします。

○しろまる石川委員

日本医師会の常任理事の石川といいます。どうぞよろしくお願いいたします。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。

なお、本日は平成25年度DPC評価分科会における特別調査として、次回診療報酬改定に向けた算定ルール、機能評価係数II等のより適切な見直しに向けた意見交換を目的としたヒアリングを行います。大学病院、専門病院の院長にお越しいただいておりますので、後ほど御紹介させていただきますので、よろしくお願いいたします。

ということで、1時間ばかりこちらのほうの本来の議事を進めさせていただきますので、聞いていただければと思います。

では、本日の資料の確認を事務局のほうからよろしくお願いいたします。

○しろまる事務局

事務局でございます。それでは、資料の確認をさせていただきます。

まず、座席表、議事次第、委員名簿がございます。

続きまして、「D-1 中医協総会への報告の結果概要について」、「D-1(参考) DPC制度(DPC/PDPS)に係るこれまでの検討状況について(中間報告)」の資料はございますでしょうか。

続きまして、「D-2 退院患者調査の見直しについて(案)」、「D-2 参考」の資料はございますでしょうか。

続きまして、「D-3 平成25年度特別調査(ヒアリング)について」、「D-3別紙 ヒアリング対象医療機関について」、D-3(参考)○しろまる1、D-3参考○しろまる2はございますでしょうか。

また、委員の方には机上配付資料を配付させていただいております。

過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。よろしいですか。もし何か過不足ありましたら御連絡ください。

それでは、議事に入らせていただきます。まずは「平成25年10月16日中医協総会への中間報告の結果概要について」を議題といたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○しろまる事務局

事務局でございます。

お手元のD-1をごらんください。「中医協総会への報告の結果概要について」でございます。平成25年10月16日の中医協総会において、次回改定(平成26年度)に向けたDPC評価分科会からの中間報告が行われ、その内容について了承されました。

「総会であげられた主な意見」を御紹介いたします。

「効率性指数における後発医薬品の使用割合による評価の導入について」です。仮に後発品の使用割合による評価指標を機能評価係数IIに導入する場合であっても、「効率性」という言葉の意味から考えて、現行の効率性指数の中に入れるのは妥当ではないのではないかという意見が出ておりました。

「地域医療指数における在宅医療の評価について」ですが、地域医療指数に在宅医療の評価を加えない」という方針は、DPC病院が担うべき役割から考えて、妥当なのではないかといった意見。在宅医療の評価は、総会で進められている在宅医療に関する議論と整合性をとるべきではないかといった意見が挙げられておりました。

「3日以内再入院ルールについて」ですが、3日以内の再入院で病名が異なる症例の割合が50%を超えるのは理解しがたいことであり、悪用を防ぐための何らかのルールの見直しが必要ではないかといった意見。資料に記載されているデータを見ると、医療機関の何らかの操作があるようにも見えなくもないが、再入院ルールを見直す場合には、患者の状況等、個々の診療内容に立ち入った分析が必要なのではないかといった意見がございました。

また、「激変緩和措置について」ですが、医療機関の経営に配慮し、次回の改定でも取り入れるべきではないかといった意見がございました。

事務局からの説明は以上です。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。お手元の資料のD-1(参考)という資料が中間報告で使った資料でございます。前回もお出ししておりますけれども、この内容については、今のようないろんな御意見がありましたけれども、おおむねこの方向で議論してよろしいという一応中医協からのお話がありましたので、この方向で進めさせていただきたいと思います。

報告について、何か御質問、御意見ございますか。

よろしいですか。

ということで、その次です。続きまして、「退院時患者調査の見直しについて(案)」を議題としたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○しろまる事務局

お手元の資料のD-2をごらんください。「退院患者調査の見直しについて(案)」でございます。概要ですが、DPC制度導入に際して、DPC/PDPS導入の評価・影響の検証等を行うためにDPC評価分科会が設置されております。診断群分類の妥当性の検証、診療内容の変化等及び医療機関の機能の変化を評価するため、退院患者調査というのを実施しておりまして、それに補足する形で別途「特別調査」を実施しているところでございます。

D-2参考にまとめられておりますが、退院患者調査につきましては、様式1、Dファイルといった様式で毎年実施されているものでございます。

一方、特別調査につきましては、退院患者調査で把握が困難なものに関して、随時、中医協の総会の了承に基づいて実施されるものでございます。

続きまして、「1.退院患者調査の各様式の見直しについて」。こちらは確認事項になりますが、退院患者調査は、【参考】にある様式で構成されております。

まず、様式1というのが簡易診療録情報ということで、カルテのサマリーのような情報が様式1になっております。様式3というものがありまして、医療機関の施設情報ということで、月1回提出するという形になっております。様式4は、医科保険診療以外の診療情報を集めるものです。Dファイルというのが診断群分類点数表により算定した患者に係る診療報酬請求情報ということになります。EF統合ファイルは、医科点数表に基づく出来高点数情報になっており、外来EF統合ファイルが外来診療患者の医科点数表に基づく出来高点数情報。こちらの様式で、今、退院患者調査が行われているという確認事項でございます。

おめくりいただきまして2ページ目になります。まず、様式1(簡易診療録情報)の見直しでございます。様式1の調査項目につきましては、DPC検討ワーキンググループで議論が行われ、下記のような見直し案をとりまとめておりますので、御報告いたします。

まず、【既存項目の見直し】についてですが、こちらにつきましては、D-2(参考)の1ページ目から13ページ目までが退院患者調査の様式になっておりまして、こちらを御参照になりながら見ていただけたらと思います。

まず、3.入退院情報の(6)入院経路ですが、「下記の通り変更する」ということで、こちらの考え方は、厚生労働省統計情報部が実施している患者調査と整合性をとって、入院経路をより精緻に調査することとしてはどうかという提案でございます。また、これによって肺炎の診断群分類において、NHCAP、医療・介護関連肺炎というものをガイドラインで考え方として取り上げておりますが、こういうことが区別できるようになるのではないかという提案でございます。

こちらにつきましては、D-2(参考)の15ページに統計情報部が実施している患者調査の調査票が載っております。こちらの16ページ目のほうになりますが、入院前の場所、退院後の行き先というところの調査と整合性をとる形で調査項目を加えるという提案になっております。

(11)の退院先につきましても同じ考え方でございます。

5.手術情報について、麻酔についてですが、「脊椎麻酔+硬膜外麻酔」が臨床現場では行われるということですので、調査項目を追加して対応したほうがいいのではないかという提案です。

続きまして、手術側数というものがございまして、左右区別のない臓器もありますので、それを対応できるようにしたほうがいいのではないかという提案でございます。

あと、肺高血圧の重症度分類で、19のHugh-Jones分類という呼吸器の重症度分類でとられているのをNYHA分類に変えたほうがいいのではないかというのが肺高血圧症の日本循環器学会のガイドラインに基づきまして提案がされています。

続きまして3ページ目になりますが、新規項目の提案になります。新規項目のほうは入院前と退院後の在宅医療の有無が提案されております。入院前と退院後の在宅医療の有無の調査項目を追加することとしてはどうかという提案です。こちらにつきましては、DPC病院における在宅医療の実施の有無、DPC病院以外の施設の在宅医療の連携の状況を明らかにするために、この調査項目を加えたほうがいいのではないかという提案になっております。

続きまして、診療情報。心不全におけるNohria分類を加えることとしてはどうかという提案になっております。このNohria分類というのは、D-2参考の14ページつけさせていただいておりますが、これまで、NYHA分類によって心不全の重症度分類の調査を行ってきたのですが、NYHA分類では医療資源投入量に明確な差を認めていないというのがございますので、より病態に準拠した分類方法であるNohriaの分類、こちらは参考の14ページを見ていただきますと、左側にForresterの分類という、心臓カテーテル検査のときに用いられる分類方法がございますが、こちらを身体所見で行うというのがNohria分類ということになりますが、これを追加することとしてはどうかという提案になっております。

ただし、次々回改定の平成28年の際には、NYHA分類とNohria分類2つの項目を心不全についてとることになりますので、どちらが心不全の重症度分類として適切であるかを検証した上で、一方のみとすることとしてはどうかという提案になっております。

6.の診療情報に抗リウマチ分子標的薬の初回治療の有無を加えることとしてはどうかという提案があります。これは初回と2回目以降で抗リウマチ分子標的薬の投与量が大幅に異なるため、医療資源投入量が異なるということが言われておりますので、これを必要に応じて分岐をつくるということを目的に調査項目を加えることとしてはどうかという提案になっております。

続きまして、DPC評価分科会からの意見に基づくWGにおける検討結果ということで、こちらは、8月28日のDPC分科会で、認知症の有無によって医療現場では看護等の手間が違うのではないか、医療資源をより多く投入しているのではないかという御意見がございました。こちらにつきまして、様式1で、認知症に係る調査項目を追加するべきではないかという意見があったため、ワーキンググループのほうで議論を行っております。

その際に、認知症の重症度の指標として適当と考えられた項目は、介護保険の主治医意見書に活用されている「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」でございます。D-2参考の17ページに老健局の通知が記載されておりますが、こちらの基準に基づいて追加することとしてはどうかという提案になっております。

その際の考え方なのですが、認知症の程度を長谷川式やMMSEのような専門的な指標によって評価するのは、恐らく、全患者に行うのは困難ではないかという意見。仮に認知症の評価項目を導入するのであれば、介護保険の主治医意見書に活用されている「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」が最も普及しており、現場にかかる負担が少ないのではないかという意見、入院時に医師が診断した患者の状態を調査することが妥当ではないかといった意見がございました。

ただし、現場の負担に配慮して、認知症に関する傷病名が記載されている患者に限定することや、75歳以上に限定するなど、調査対象の限定が必要ではないかという意見がございました。

「参考」で、ランク1から4とMという形の5段階のものですが、判定基準のほうを簡単につけさせていただいております。

もう一つ、診療報酬調査専門組織「入院医療等の調査・評価分科会」のとりまとめを踏まえた提案がございます。こちらにつきまして、院内の褥瘡発生率が一般病棟、大学病院等で増加傾向にあるという調査結果の報告がなされておりまして、それに基づいて褥瘡の有病率、発生率等の基礎データを収集する必要があるというとりまとめの結果が出ております。このような報告を踏まえまして、退院患者調査の様式1に褥瘡に関する調査項目を加えることとしてはどうかという提案でございます。

具体的には、入院時と退院時の褥瘡の有無という形で、入院前の褥瘡(いわゆる持ち込み褥瘡)の有無及び急性期病棟における褥瘡の発生率等に関する基礎データを収集することとしてはどうかという提案となっております。

論点ですが、以上のようなWGからの報告等を踏まえて、様式1(簡易診療録情報)の調査項目の見直しについて御議論いただきたいと考えております。

続きまして5ページ目になります。様式1(簡易診療録情報)の基本的な考え方の整理についてでございます。WGにおいて、様式1の見直しの議論を行ったのですが、その際に、新たに項目を加える際の条件ですとか調査項目の妥当性の検証の際の基本的な考え方の整理が必要ではないかという意見がございました。

また、医療機関の調査負担の軽減に配慮する観点から、活用されてない調査項目等については、調査対象となる患者の範囲の見直しや調査項目の削除等の対応が必要ではないかという考え方がございます。

以上のような背景をもちまして、様式1の調査項目の基本的な考え方について、以下のとおり整理することとしてはどうかという提案でございます。

まず、(ア)の様式1の調査項目の基本的な考え方(案)ですが、○しろまる1退院患者についての通常診療録に記載されているような基本的な情報(生年月日、性別等)に関する調査項目であること。○しろまる2急性期医療を担う病院(DPC対象病院)の機能や役割の分析のための調査項目であること。○しろまる3手術・処置・重症度等の組み合わせでは患者の重症度が表現できない又は困難な傷病名(DPC上6桁)の診断群分類を検討するための調査項目であること。この3つを基本的な考え方として提案させていただいております。

(イ)ですが、新たな調査項目を加える際の条件(案)ということで、まず、(ア)のいずれかに合致していること、関連する学会等が様式1に新たな調査項目を加える必要性及び有用性について、データ等に基づき提案すること、調査に協力する医療機関の負担を可能な限り減らす配慮がなされていること、導入後、当該調査項目が有用であるかについて検証する方法が明確であること、こういったことを条件として加えるべきではないかと提案させていただいております。

(ウ)は26年度に新規で追加する調査項目(案)についてですが、こちらにつきましても、導入時に想定した目的が達成しているかについて、WG及びDPC評価分科会で検証を行って、目的が達成されてない場合は削除等の見直しを検討する。

(エ)ですが、もともと、今調査が行われている項目についても、どのように活用されているか等について検証を行って、見直しを行うということを提案させていただいております。

続きまして、(2)その他の調査様式の見直しですが、まず様式3の施設情報についてです。今、DPC対象病院の基準となっている「データ/病床比」の適切な見直し等に向けて届け出されている病床数と実際に稼働している病床数の乖離等を適切に把握するため、現行の調査項目となっている「保険診療として地方厚生(支)局に届けられた病床数(届出病床数)」に加え、医療法上の「許可病床数」及び使用を休止している病床を除いた実稼働病床数である「稼働病床数」について、定義を明確にした上で調査項目に加えることについてどのように考えるかという論点を提示させていただいております。

続きまして様式4でございますが、こちらは医科保険診療以外の診療情報についての様式ですが、様式4を様式1に、簡素化の観点から統合することについてどのように考えるかという提案をさせていただいております。

その他、Dファイル、EF統合ファイル、外来EFファイルにつきましては、現行の様式のまま継続することとしてはどうかという提案をさせていただいております。

続きまして7ページ目でございますが、「退院患者調査の結果報告のあり方について」です。退院患者調査の結果報告は、平成23年度の報告以降、モニタリングを目的とした集計と、重点的な評価を目的として集計する項目に分けて集計を行ってきました。平成23年度は、「医療の質」「患者の選別」「効率化の進展」といったテーマ、平成24年度は「外来診療の実態評価」「いわゆる総合病院精神科の実態評価」という形で重点的な評価を行ってまいりました。

平成25年9月20日のDPC評価分科会におきまして、今後の退院患者調査の結果報告のあり方について、基本的な情報を経時的にモニタリングするという方法と、重点的に評価するという2つのやり方があって、どちらも必要なのではないかという意見がありました。

また、モニタリングにおいては詳細な考察は不要であると考えられる一方、重点的に何かを評価する際には、クロス集計可能な組み合わせが無数に存在しますので、詳細な集計に入る前に何らかの仮説を立てない限り、意義がある結果が得られにくいのではないかという意見がございました。

このような意見に基づきまして事務局から提案させていただいているものですが、DPC/PDPSにおきまして経時的に特徴的な変化が起きていないかモニタリングすることを目的として、基本的な情報について、定例報告に係る集計方法案、これは8ページ目の枠に囲ったものでございますが、こちらに基づきまして中医協総会に毎年定例報告することとしてはどうかという提案をさせていただいております。

こちらにつきまして、枠の中を御説明させていただきたいと思います。8ページ目の上のところでございます。DPC/PDPSに係る基本的な情報について、直近5年分の集計結果を報告することとしてはどうかとしております。その際の施設類型の考え方ですが、これまでは病床規模別でありますとか、DPC参加年度別の考え方で、集計を行っておりましたが、DPC対象病院(I群、II群、III群別)、DPC準備病院、その他の病院別という形で集計することとしてはどうかという提案でございます。

あと、集計項目につきましても、ごらんのとおりの集計項目としてはどうかという提案となっております。

7ページに戻りまして、(2)の2つ目の○しろまるになりますが、「定例報告に係る集計方法」は、毎年の「定例報告」の度ごとに見直しを行うこととしてはどうか。また、「定例報告」の結果等から、重点的に評価すべき事項が生じ、退院患者調査の追加集計が必要な場合につきましては、追加集計を行う前にDPC評価分科会で仮説を明確化することとしてはどうかという提案でございます。

なお、退院患者調査による集計によって検証することが難しい場合は、適宜特別調査を実施する。これは従前どおりでございますが、そのような形で行うこととしてはどうかという提案となっております。

9ページ目が「論点」となっております。先ほどの説明と若干重複するところがございますが、「再入院・再転棟調査」につきまして、これまで重点的に評価・集計を行ってきたのですが、経年的に大きな変化を認めないことから、今後は「(1)再入院種別・再転棟種別」の内訳のみ定例報告を行い、理由の種別は必要に応じて集計することとしてはどうかということを提案させていただいております。

最後、10ページ目になりますが、「外来EF統合ファイル」の提出についてでございます。こちらにつきましては、平成24年度診療報酬改定後から外来EF統合ファイルの受付を開始しております。平成25年4月1日時点で、外来EF統合ファイルの提出が任意となっているIII群病院は92%の病院が提出ということになっております。また、平成24年度退院患者調査報告で外来EFファイルの一定の有用性が示されたところでございます。

対応案ですが、以上のような背景を踏まえまして、DPC対象病院はI群・II群に加え、III群病院も外来EF統合ファイルの提出を必須化することとしてはどうかという提案でございます。

事務局からの説明は以上でございます。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。大変長い報告でしたので、少し分けて議論を進めたいと思います。最初の1ページ目のところはイントロダクションですけれども、そのうちの1.の「退院患者調査の各様式の見直しについて」というところからまず入りたいと思います。そのことについての議論の中で、1ページめくっていただきまして、「(1)様式1(簡易診療録情報)の見直しについて」をまず議題としていきたいと思います。それが終わりましたらば(2)のところにいきたいと思っております。

様式1、これはこのDPC検討ワーキンググループに、いわゆるコーディングやっているところも含めて、そういうところのワーキングがあるのですけれども、それは各専門部会になっておりまして、その専門部会のところからいろんな意見が出てくるという形になっております。そこで議論いたしまして、2ページ目のところは既存項目のこういう見直しをしたらいいのではないかということと、3ページ目のところは新規項目の提案、それから、3ページ目の下のほうは、この分科会で少し考えたほうがいいのではないかというような考え方。それから、入院医療の調査評価分科会のほうからの提案という形になっておりますけれども、これに対する御意見、あるいは御質問を受けたいと思いますが、いかがでしょうか。よろしくお願いいたします。

井原委員、お願いいたします。

○しろまる井原委員

2ページの3の入退院情報のところですけれども、厚労省の統計情報部が実施しているものとの整合性をとるということは基本的にわかるのですが、統計情報部は何か目的があってこういう項目を選ばれたと思いますが、医療機関から提出していただく様式1の3番のところで入院経路なのですけれども、他の病院・診療所からの入院というのは医療機関から来ましたという、非常にざっくりしているのですね。介護の施設になると、急に介護老人保健施設、介護老人福祉施設、社会福祉施設、つまり、診療情報提供書をDPC病院は受け取ったとしても、名称しか書かれていないので、そこが介護保険の中のどういう類型に属するかということはなかなかわからないという気がするのです。

同じことは退院先のところでもあるのですが、こういう施設に行きますということは、患者さんの家族、おっしゃるかもしれませんが、その行き先が果たして介護類型のどこになるかということは、恐らく病院は名称だけでは区別がつかないだろうと思うのです。問い合わせをするなり、おたくはどういう介護施設ですかということを聞かない限りは判明しないので、これが果たして、様式1にここまで分けた結果、どう利用するのかという目的も含めて必要があるのかどうか、御検討していただきたいと思うのですけれども。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。私もそのとおりだと思います。ということは、私も、その介護老人保健施設と介護老人福祉施設がどう違うのか、申し訳ありません、わかりません。知らないです、僕。ちょっと細かく分け過ぎているかなあと。井原委員の今のお考えだとすると、1はいいとしても、3の他の病院・診療所からの入院はいいとしても、4、5、6まとめて、いわゆる施設からの入院という形にまとめたほうがいいのではないかという御意見と考えてよろしいですか。

○しろまる井原委員

3番が他の医療機関からの入院ということでくくれますよね、1つの考え方として。ですから、4、5、6をまとめて介護施設からの入院ということで十分に違いはわかるのではないかと思うのです。

○しろまる石川委員

患者調査のほうは、私ちょっと関係していまして、この入院経路の問題と、それから、どのように退院後の行き先というのを、ページにしますと16ページの患者調査のところで詳しく出ていると思うのですけれども、二重枠でくくってあるところですね。D-2(参考)というところですね。この入院前の場所と退院後の行き先ということについては、現状は医療連携がかなり推奨される中で、もちろん医療連携もなしでは医療って成り立たないので、これをさらに明確にいろいろと適切なところに行っているかどうかということについてきちんと把握しようということで、詳しくやっております。

そういうことで考えますと、今の調査票の様式1のほうの入院経路の在宅のところでもう少し僕は充実をむしろしたほうがよろしいのではないかと思うのですね。

例えば1ページの入退院情報の(6)入院経路のところで、2ページのほうにいろいろと書いてあると思うのですけれども、そこのところは在宅のほうの診療が行われていたかどうかということについて、むしろもう少し詳しく書いていただいたほうがいいかなと逆に考えます。一応患者調査についてはそういう連携の中で詳しく把握していこうということで、このような詳しい条件にしたということを記憶しております。

○しろまる小山分科会長

大変貴重な御意見ありがとうございます。お聞きしたいのですけれども、その目的は、どういう目的でそこまで細かく必要と考えたらよろしいのでしょうか。

○しろまる石川委員

福祉施設か、そっちのほうかということですね。そこのところは余り議論なかったのですけれども、一応そのように詳しくやろうということで、今回調査をやっております。そういう発想です。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。実はDPCのこの批判は、どんどん細かくなり過ぎてしまって、「誰だ、こんなのつくったのは」と実は言われているのです。僕ではないですよと言っているのですけどね。だから、これ以上掘り下げてしまうと大変な話になってしまうということなのです。

美原委員、お願いします。

○しろまる美原委員

僕は、入院経路、退院先に関してもこの程度は必要だろうと思います。今、小山分科会長が、老健も介護施設もわからないと言ったのはすごく問題であって、老健と特老は全く別です。老健というのは、今どういうことが求められているのかというと、迫井前企画官さんが言ったように、ハイブリッド型といって、医療とケアが一緒になったものを求めているわけです。ところが、現在の老健はそうでなくて、第二特老みたいになっているものもあるわけです。その結果どういうことになっているかというと、老健のようなところと、本来医療機能を持っている老健が急性期病院というところに患者さんをやってキャッチボールをしていると。これは、今の医療制度というか、非常に問題のあるところであって、老健というのはあくまでも医療のついているところですから、それと特老は全く別なものです。その中で、慢性期病院でもきちんとした医療を提供するべきところであって、そこと急性期病棟とキャッチボールするようなことが問題であるということで、この入院経路というのをしっかり挙げたほうがいいというのが僕の意見であったと思います。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。済みません、無知で。では、渡辺委員、実際にこうなったら現場はどうですか。

○しろまる渡辺委員

これは医療連携室で対応できていればとれるとは思うのですが、医療連携とDPCとの関係が密かどうかとか、データの取り方など、病院の体制が、既にできている病院もあると思いますし、これから体制を構築しなければならない病院も出てくるのではないかと思います。

○しろまる小山分科会長

場合によると非常に病院に負担をかけるということですね。今の美原委員は、恐らくその負担をかけてもやったほうがいいというお考えだと思うのですね。金田委員、どうですか、そこら辺のところは。

○しろまる金田委員

実はこれを見て私思ったのは、同一法人内からの施設から来たのか、他の法人からかの観点が必要かなという思いはしたのですけれども、ただ、余り詳しくなり過ぎると、現場は今でも大分大変みたいですので、その辺の検討も必要かと思います。

○しろまる小山分科会長

樫村委員、どうですか。

○しろまる樫村委員

実は私も、この3つがわからなくて、今日聞いてきました。聞いてきて、この3つを区別することができました。できましたけれども、ただ、これをやって、その後、どのようにこれが生きるのかということをもう少しきちっと説明していただいたほうがいいような、そんな気がします。

○しろまる小山分科会長

これからDPCをいろんなことをハンドリングしていく上にどのようなことが予想されるかということですね。

○しろまる樫村委員

そういうことです。

○しろまる小山分科会長

瀬戸委員に聞いては失礼かな。どうですか。

○しろまる瀬戸委員

よくわからないです。別の質問があったのですけれども。

○しろまる嶋森委員

医療機関の負担になるということについてです。負担にはなるかもしれませんが、急性期病院からどこへ行かせるか、DPCの病院からどこに行かせるかというのは非常に大きな課題です。在宅を推進するについても、在宅と老人保健施設を同じようなところという考えでいくとしても、どこへ行っているかというのは結構重要で、老人保健施設から介護老人保健施設など、ケアの必要なところに行くのかなど、基本的にどこへ行かせるかなど、流れを考える上では、1回はとっておかないとだめではないかと思います。

○しろまる小山分科会長

工藤委員、いかがですか。

○しろまる工藤委員

入院経路について、肺炎の診断分類において医療・介護関連肺炎(NHCAP)が区別できるという視点だけから言えば、介護施設とまとめてしまってもいいのではないかと思うのですけれども、ただ、退院先ですね。ここについてはもう少し細かくせざるを得ないのではないかと、今の嶋森委員のおっしゃるようなことだと思いますね。だけど、別々だともっとややこしくなってしまって。この際医療機関に勉強していただいて。

○しろまる瀬戸委員

今の議論ですけれども、例えば東大病院だと1日60人から70人ぐらい退院が出るのですね。そうすると、どこかのほかの施設に移るときには、受け持ち医が必ず医療情報提供、それは全部医療連携部が把握できるようになっていますね。ただ、そこの各施設名が全てこのようにすぐわかるかどうかですね。少なくとも受け持ち医は全く把握せずに、その施設名だけ変えて出すので、それが負担にならないかということと、これも素朴な疑問としては、ここまで把握した先に何があるかという。要するに、介護保健施設に出した後に、その先の情報をどうやって入手するか。DPCではできないですね。だから、そこの施設ごとに違う施設に行った後に、その患者さんがどのような経過をたどったかということが把握できない限りは、余り細かく調べても僕は意味がないのではないかと思います。

○しろまる小山分科会長

竹井委員、どうですか。もし今のような、電子化されているという条件だったらば、そんなに大変ではないかなと思うのですけれども、電子化されていても大変ですかね。内容、病院の情報をここまで入れるのは。

○しろまる竹井委員

システム的には入力の項目を追加するような対応になると思いますので、医療機関の方が判断されてその区分を選択するということになりますから、システム的にはそんなに難しくはないです。ただ、やはり運用ですね。今、御議論されている運用が回れば大丈夫かと思います。

○しろまる美原委員

今のお話を聞いていると、このDPC評価分科会というのは急性期の先生方ばかりですので、慢性期のことが少しわからないのではないかと思います。例えばこれがどのように利用されるのか。今後、厚労省は、ある人の生涯通じてどのように医療を受けていくか、そのために、DPC/PDPSのデータと今ナショナルデータベースとをうまく統合しようというような話も出ているわけです。そしてさらに慢性期DPC/PDPSみたいなことも議論されていて、それが全部一連として一人の患者様、急性期だけでぶち切れないで、慢性期も続けて診ていって日本の医療制度を考えていこうというところなのだろうと思います。

それからもう一つ、先のことがわからない。つまり、老健なのか、あるいは療養型の病院なのか、そのことがわからない、それが意味ないというような議論に聞こえたのですが、実はそこがすごく重要なことで、慢性期の医療をこれからどのように考えるかということを急性期側がきちんと考えないといけないと思うのです。つまり、慢性期の医療って、今ごっちゃなのだろうと思います。

例えば、うちは併設の老健を持っていますが、ある老健は入れっぱなしで、特老と同じような老健です。あるところは、きっちりとハイブリッドの老健をやって、医療もやるし、それから在宅復帰もやる。それぞれが全く同じ中、同じ老健の中でそれをきっちり分類していこうというのが、今、慢性期医療で考えているところだろうと思います。そういう意味で、急性期の病院サイドも、そういうことを応援して日本の医療全体を考えていくべきだろうと思いますので、急性期だけの視点からこれを論ずるのはいかがなものかと思います。

○しろまる小山分科会長

貴重な御意見ありがとうございました。

○しろまる石川委員

私、今の意見に大賛成ですけれども、やはり患者さんの流れを知るということは、今後の医療にとってすごく大事だと思うのです。先ほどちょっと短く言ったのであれだったと思うのですけれども、入院と退院のところで在宅医療をやっていたかどうかということは明確に聞くべきだと僕は思っています。このカラム1桁で、2ページのところですね。入院経路のところ、0から8まであって、こういうところに在宅で往診していた患者さんなのかどうなのか、そしてまた、帰るときも在宅で帰るのか。これだと、通院している患者さんということだってあり得るわけですね。区別できないですね。これから在宅医療は日本の中でどういう位置づけを強調するのかわかりませんけれども、私はすごく大事だと思うので、ぜひそこのところはきちっと、手間になりますけれども、やっていただきたいと思います。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。在宅のほうに、3ページの、いわゆる新規項目のところで入ってきていますので、またそこで議論をしたいと思いますけれども、今、まだ途中ですので、申しわけありません。入院経路と退院経路をここまで細かくする必要があるかということでもう少し御意見をいただきたいと思います。

○しろまる藤森分科会長代理

今、DPCのデータってすごく貴重なデータで、いろいろな厚労省の他の委員会でも使われるようになってきているのですね。その中で、今まで本省はいろいろな、いわゆるお金をかけてどこかに依頼して、アンケート式の調査でしかなかったのが、DPCってほぼ悉皆性のある調査が非常に低コストであれできるということで非常に実は価値が高くなって、かつ、患者調査と整合性をとることによって、今後、もしかすると、患者調査そのものを置き換えていく可能性って非常にあるだろうなと。それは恐らく相当社会的なコストを下げていくという方向にもなりますので、全例やるのは大変かもしれませんけれども、DPC病院は、急性期の雄として、やはりここはちょっと手間がかかるけれどもやっていこうという方向が僕は要るのではないかと考えております。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。どうぞ。

○しろまる井原委員

もしこれを仮にやるとしても、一つの法人が幾つも介護施設を持っている場合もございます。だとすれば、情報提供書のところにはっきりと、情報提供書を出す側も、老健にいた患者さんです、特養にいた患者さんですということをマークするようなものを様式として準備しませんと。ある法人に行ったということがわかっても、どの施設に行ったかわかりませんし、とりあえず特養があくまで老健にいましょうとか、患者さんがすぐ移動することも私は時々耳にします。そうなりますと、この調査で、とりあえず出た先でいいのか。さっき瀬戸委員がおっしゃったように、その先どうなるのか。それを担当医がどう把握するのかというところはクリアーしてからでないと、これを書くことは書くこととしても、正確に情報が入らなければそれは誤った情報になってしまうだろうと。そういうことは非常に危惧します。

○しろまる小山分科会長

企画官、お願いします。

○しろまる医療課企画官

医療課企画官でございます。

本日は、ヒアリングを実施する予定でございまして、この資料に関しては4時ぐらいまでに終わっていただきたいと思っております。この入院・退院情報については、いろんな御意見出ておりますので、事務局のほうでとりまとめまして、再度御議論していただきます。ほかの部分についても御議論していただければと思います。よろしくお願いします。

○しろまる小山分科会長

済みません。司会の不手際で。というよりも、これを1番目に持ってきたほうが問題なのです。これだけでたっぷり2時間はかかるのだから、ここに持ってきたことに対して私は本当に大変だと思って。

ということで、お尻に火がつきました。これはもう一回議論しなければならないことだと思っておりますので、この既存の項目の見直しについてはもう一回どこかで議論したいと思います。

次の新規項目の提案は、先ほどお話がありましたとおり、在宅のことをここに入れるということ、それから、心不全のNohria分類のこと、それから抗リウマチ。抗リウマチはいいと思うのですけれども、心不全においてNorhriaの分類を追加というのは、相川委員、どうですかね。

○しろまる相川委員

小山分科会長のほうが心臓は御専門でしょうけれども、NYHAの分類でも私はいいのではないかと思っています。Forrester分類はスワンガンツを入れなければデータが出ませんから、Forresterは無理だとするとNohriaになるのかなと思うのですけれども、そこまでみんながデータを書けるのですかね。

○しろまる小山分科会長

僕の意見を言ってしまうと、ノーです。Nohriaなんてほとんど使うことないですからね。

○しろまる相川委員

私もそう思っています。Nohriaを入れてもそれほど病態がみえてくるわけでもないですし、また治療や時期によって変わりますね。

○しろまる小山分科会長

だから、使うなら逆にForrester使ったほうがずっとすっきりして、重症度の患者さんしかForresterには分類入りませんから。どうぞ。

○しろまる井原委員

小山分科会長おっしゃるとおり、出来高のところ、在宅医療の部の在宅酸素療法のところには、NYHAの分類が算定要件通知にあります。そことの整合性をどうするのかなと私は思います。

○しろまる工藤委員

この前、DPC検討WG作業班長会議がありました。これはMDC05担当のワーキンググループから出されたのですけれども、日本循環器学会と日本心不全学会が共同で、現在のNYHA分類では医療資源の投入の高低差を反映できないということで提案があったわけです。これは今回初めてでないということです。これまでも何回か出ている。そういうことで出されているということで。私は心臓の専門家ではないですが。

○しろまる小山分科会長

私は心臓の専門家なのですけどね。ということで、そうなのかなという感じですね。リウマチの分子標的薬の初回と2回でもって大幅に異なると。これはよろしいですね。

渡辺委員、お願いします。

○しろまる渡辺委員

細かい点ですけれども、在宅医療の有無について、在宅医療と言ったときに、例えば何をもって在宅医療なのかとか、提供ということについて、何をもって提供したのかなどが明確になっていれば問題ないと思うのですけれども、これに対する各医療機関の解釈が違うと問題だと思いますので、整理していただければと思います。

○しろまる小山分科会長

事務局、お願いします。

○しろまる事務局

事務局でございます。こちらにつきましても、患者調査と整合性をとるという形を考えております。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。その後、これは美原委員だったと思いますけれども、認知症のことについて提案があったのですけれども、何か美原委員、追加することありますか。

○しろまる美原委員

3ページの考え方の下の4行に関してはちょっと意見があります。というのは、認知症に関する傷病名が記載されていると書いてありますが、認知症という症状を呈する疾患はさまざまあります。例えばクロイツフェルト・ヤコブもあるし、さまざまな病気があって、それを書けというのは問題かと思います。それからもう一つ、75歳以上に限定するというのもこれまた変な話であって、若年性の認知症というのもあるわけです。

問題は何なのかというと、認知症の患者さんが御入院なさったときに、手間がかかるかかからないかということで、今、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」、これは高齢者と書いてありますが、そこで問題になるのはランク3以上なわけです。つまり、ここのところで、全部書くのが大変だよというのであったならば、お世話が大変な認知症の高齢者の日常自立度判定基準の3以上は書いてくださいというような形にすればいいのかもしれないなとちょっと思いました。少なくとも年齢で切るということと、それから診断名を書けというのは現実的ではないし、またいいとは思いません。

以上です。

○しろまる小山分科会長

だから、ランクで3以上という表現にしたほうがいいのではないかという御意見ですね。

○しろまる美原委員

それはちょうど意識障害でJCSの30以上書きなさいというのがあるのと全く同じ発想です。

○しろまる小山分科会長

わかりました。その後は、その下のほうの褥瘡の件ですね。これについてはどうですか、皆さん、御意見あったら教えてください。

○しろまる池田委員

こちら、入院医療等の調査・評価分科会のほうで議論もありまして、私ども、その委員で出ておりましたが、その中で院内褥瘡発生率ですね。入院時及び院内での新規の褥瘡発生率の増加傾向。ただし、このデータについては他のデータであって、ちょっと比較が難しいところがあって、DPCデータなどでそういうものが把握できればより実態が把握できるということで、この中に含めてはということであったと認識しておりますが、そうなりますと、院内での新規褥瘡発生率を見るためには、褥瘡の有無をとる時点が入院時と退院時ではなくて、入院中にある程度の深さ以上、例えばデザイン分類ですとD2とかいった以上の新規発生があったかどうかということでとらないと、新規の院内の発生率という形では把握できませんので、データをとる時点というのをそのように見直していただくことを検討いただきたいと思います。

○しろまる小山分科会長

またややこしくするのですね。さらに複雑にするのですね。

○しろまる池田委員

ただ、退院時ということをとることよりも、入院中の発生というものを把握することが必要だと思います。

○しろまる小山分科会長

褥瘡加算からはとれないですか。あれはチーム医療ですか。

○しろまる藤森分科会長代理

予防したということなので。

○しろまる池田委員

プロセスはとれますが、むしろアウトカムをとるべきであろうと思いますが。

○しろまる嶋森委員

褥瘡が発生したら、処置とかでわかるようになるのではないでしょうか。

○しろまる小山分科会長

Eファイルで持ってこれる。

○しろまる藤森分科会長代理

いや、褥瘡に特異的な処置かどうかという判定が難しいです。

○しろまる嶋森委員

そこで褥瘡の処置というのをきちんとわかるような形にせざるを得ないということですね。

○しろまる美原委員

そもそも褥瘡発生率をとる意義は一体何なのでしょうと、そのように僕は思うわけです。ここのところで、持ち込みの褥瘡があるというのは、そもそもいろんな施設から来たり。だから、ここのところで褥瘡を持ち込んだのはもとのところは在宅なのでしょうか、老健なのでしょうか、特老なのでしょうか。元気な人がぱんと入院してきたときに褥瘡は持ってないわけですよ。つまり、ここのところでふえているということは、いろんな施設から、DPC/PDPSの病院というのは本当の急性期をやる病院だという、僕自身の認識なのですが、そうでないところからたくさん入ってきているからこういうことが出てくるのであろうと僕は思うわけです。

ここのところで、褥瘡に関して何が言いたいのかというのであったら、褥瘡をつくることが問題であったらば、発生率だけを、それが新たにできたものだけを押さえれば十分ではないかと思います。持ち込みだとか何とかではなくて、新たにできたかどうかということを聞けば、その病院の質というのはある程度わかるのではないでしょうか。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。企画官。

○しろまる医療課企画官

この項目も議論が煮詰まらないようでしたら、次回に回していただいても結構でございます。

○しろまる小山分科会長

大体煮詰まりました。これは大変だということです。

その次、5ページ目のところはよろしいですね。この考え方、特に大きな問題ないですね。

それから、6ページ目のところのその他の調査様式の見直しということで、病床の考え方、それから、4を1に統合するということ、これは特によろしいですかね。

○しろまる竹井委員

○しろまる2の様式4と様式1の統合なのですけれども、様式1を縦持ち化することによって様式の簡素化を図る。この方向性はよろしいかと思います。ただ、システム的な観点で言うと、様式4というのは、ここに書いていますとおり、レセプトからつくられるデータで、どちらかというとEFに近いデータになります。一方、様式1は、簡易診療録情報と書かれているとおり、ほとんど電子カルテシステムのほうから出されるベンダーさんが多うございますので、そちらの異なる情報を統合するというのは少し時間がかかると思われます。このために、26年度からでなくて、もう少し時間とって、27年度以降の導入というのを御検討いただければと思います。

○しろまる小山分科会長

大変貴重な御意見ありがとうございます。そういうことで、事務局、心にとめておいてください。

済みません。急ぎます。7ページ目、退院患者調査の結果報告のあり方について、これは大きな問題はないと思うのですけれども、これは何か御意見ある方いらっしゃいますか。

○しろまる池田委員

ちょっと確認なのですが、これまで報告されておりました診断群分類ごとの集計というのは、これは継続的に出すということでよろしいですか。

○しろまる事務局

はい、そのとおりでございます。

○しろまる池田委員

もしそうでありましたら、この退院患者調査の結果の報告の目的は、最初のページに書いてありますような診断群分類の妥当性の検証、さらには診療内容の変化等の評価ということでございますので、もし可能でありましたら、各診断群分類ごとの集計の中に医療資源投入量に関する情報も入れていただくことがより望ましいと考えます。御検討いただければと思います。

○しろまる小山分科会長

よろしいですか。

○しろまる事務局

はい。御指摘を踏まえちょっと検討させていただきたいと思います。

○しろまる小山分科会長

9ページ目の論点、これはよろしいですね。この論点ということで特に大きな問題はないと思いますが、最後のページのところの外来EF統合ファイルについて、これはちょっと大胆というか、大胆でもないのかな、I群、II群、III群も全部必須化してはどうかという御意見ですけれども、これについて御意見ございますか。

DPC準備病院の先生がいらっしゃらないので何とも言いがたいのですけれども、何かありますか。

○しろまる藤森分科会長代理

今回変わるのはIII群だけですか。

○しろまる小山分科会長

III群も必須化する。この理由は、90%以上ですか、92%出ているということで、出していただくということでよろしいですね。

では、これはよろしいということで。

済みません。ちょっと後半急ぎましたけれども、前のほう、もう一回議論しなければならないことが幾つかありますので、これはまた、今日のお話を聞きまして論点整理をしていただきまして、今度はこれだけでもってちゃんと時間をとっていただきまして、今日の御意見を踏まえてもう一回議論をいたしたいと思っております。

事務局、大変はらはらさせて申しわけありませんでした。ただいまより、その次の、今日のメインイベントであります平成25年度特別調査(ヒアリング)についてを議題といたしたいと思います。事務局より御説明をお願いいたします。

○しろまる事務局

事務局でございます。

お手元のD-3の資料に基づきまして御説明させていただきます。「平成25年度特別調査(ヒアリング)について」でございます。

「概要」ですが、本日は9月25日の中医協総会の了承に基づきまして、平成26年度改定に向けた算定ルール、機能評価係数II等の適切な見直しに向けまして、合計7つの医療機関から意見交換、ヒアリングを実施いたします。平成25年9月20日のDPC分科会におきまして、よりよいヒアリングを実施するためにはヒアリングの目的やヒアリングの対応等について明確にすべきではないかという意見がございましたので、目的・論点等を事務局で整理させていただいております。

「調査方法」ですが、合計6つの調査区分、今回は救急医療入院の入力と後発医薬品と入院時持参薬について、それぞれ多いところ、少ないところというものをDPCデータを活用しましてそれぞれ20の医療機関を選定して調査票を配布しております。その結果に基づきましてヒアリング対象医療機関を選定しております。

なお、調査区分の○しろまる1-2救急医療入院ありの入力が少ない、低い医療機関につきましては、「入力ルールを理解していなかった」「救急医療入院に該当する入院患者が実際にいない」等の回答で占められておりまして、ヒアリングに招聘しましても、「救急医療入院」の見直しに資するヒアリングができる可能性は低いと考えられたため、ヒアリングに招聘しておりません。

図表1がその配布の状況となっております。

続きまして2ページ目でございます。各検討課題につきまして、まず1.様式1「救急医療入院」についてです。こちらのヒアリングの目的は、様式1の「救急医療入院」の仕様の見直し、「救急医療指数」の算出方法等の適切な見直しに向けてヒアリング調査を行うものです。

論点としましては、現行の様式1の「予定・救急医療入院」の仕様について、「310 その他上記の要件に準ずるような重篤な状態」も含め、どのように考えるかということで、こちらにつきまして、3ページ目のほうに「参考」として、今の様式1の予定・救急医療入院の項目の調査の仕様は載ってございますので、こちらの3ページ目を御説明したいと思います。

現状は、予定入院の場合は100番を入力する。救急医療入院以外の予定外入院の場合は200番を入力する。救急医療入院の場合は300番台を入力することとなっております。

「予定入院」とは、あらかじめ当該医療機関に入院すること(入院日)が決まっていた場合に入力することとなっております。

「救急医療入院」とは、次に掲げる状態にある患者に対して、医師が診察等の結果、緊急に入院が必要であると認めたものを指しており、これはA205救急医療管理加算の患者要件と同一のものでございます。

それで、下記の一覧にあるような301番から310番の数字を入力することとなっておりますが、その310番が「その他上記の要件に準ずるような重篤な状態」という項目になっております。

こちらにつきまして補足ですが、必ずしもA205の算定要件を算定していなくても、その要件を満たすような患者である場合は救急医療入院を入力する、このような仕様になってございます。

また、論点としましては、救急医療指数の算定方法についても挙げさせていただいております。現在、救急医療指数、機能評価係数による救急医療施設につきましては、救急医療入院ありの患者の実績に基づきまして評価しておるところですが、こちらの算出方法につきましても論点として挙げさせていただいております。

2ページ目の集計値、図表2のほうを御説明させていただきますが、全国集計値で見ますと、救急医療入院の割合は、対象病院で27.16%、準備病院22.38%、全体で26.89%という状況でございます。

図表3のヒアリング対象医療機関はごらんのような値となっており、今回招聘しているものでございます。

ちなみに、全国の集計値の救急車による搬送の割合というのが全体で15.07%、310番の300番台に占める割合が36.33%、A205救急医療管理加算の算定割合が16.0%という全国データとなっておりますので、御参照ください。

4ページ目に調査票の回答結果の概要をまとめさせていただいておりますので、こちらも簡単に御説明いたします。救急医療入院が「高い」医療機関20件に対して調査した結果、近隣に救急の受入病院がない医療機関が5医療機関、救急患者を365日24時間受け入れているという医療機関は4医療機関、救急患者を受け入れることが周知されているが2件、予定入院が少ない、高齢者が多い等の回答が挙げられております。

救急医療入院が「低い」ほうは予定入院がほとんどであるとか、救急には対応していないという回答が多く挙げられておりました。

続きまして5ページ目、後発医薬品の使用割合についてでございます。こちらの目的は、後発医薬品の使用割合による評価の導入が中医協総会で了承されておりますが、こちらの適切な機能評価係数IIへの導入に向けてヒアリング調査を行うものでございます。

論点ですが、DPC包括範囲で使用されている薬剤と出来高範囲で使用されている薬剤で、医療機関にとって後発医薬品への置き換えのインセンティブはどのように異なるのかといった論点。DPC/PDPSにおいて、後発医薬品の使用を抑制するようなものはないのかといった論点を挙げさせていただいております。

図表4に全国の後発医薬品の使用割合、こちらにつきまして、新指標、後発医薬品に置き換えられる先発品及び後発品をベースとした数量シェアで算出しているものでございます。下に※(注記)印で参考を書かせていただいております。

全国の後発品の使用割合ですが、DPC対象病院で包括部分ですと43.4%、出来高部分ですと23.6%、後発医薬品全体で39.9%というデータになっております。

図表5の今回ヒアリング対象医療機関となった後発医薬品の値がごらんのようになっております。

6ページ目が後発医薬品に関する調査の回答の概要が挙げられております。まず、後発医薬品の使用割合が「高い」医療機関ですが、DPC導入前から積極的に導入していた、DPC導入を契機に後発医薬品を促進した、患者負担や医療費の削減に努めているといった意見が挙げられております。

後発医薬品の使用割合が「低い」医療機関につきましては、後発医薬品を使用する理由がないという医療機関が12件、後発医薬品が原因と思われる副作用があったが5件、その他の意見が挙げられておりました。

続きまして7ページ目、入院時持参薬についてでございます。こちらの目的は、入院時の持参薬につきまして、入院前の外来での処方等の実態についてヒアリング調査を行って、必要に応じて新たな規定を設ける等の対応を検討するという形で挙げさせていただいております。

ヒアリングの論点ですが、入院中に使用する内服薬を当該病院の外来で処方することについてどのように考えるかという論点。入院中に使用する内服薬を他院で処方させ、患者に持参させることについてどのように考えるかという論点、入院中に原則として持参薬を使用しないことについてどのように考えるかという論点。予定入院がある際の外来での適正な処方日数についてどのように考えるかという論点を事務局として挙げさせていただいております。

集計値につきましては、こちら、直接持参薬を反映するものではないのですが、今回、ヒアリングの対象とするために集計したものの値が載っておりますが、こちらは直接的には意義がない値ですので、説明は省略させていただきます。

最後、「調査票への回答の概要」ですが、持参薬が多いと考えられる医療機関につきましては、内服薬が少ない、使用量が少ない疾患を診療しているため、内服薬の持参を依頼しているため、他院又は他課から処方された内服薬を管理しているといった回答が挙げられております。持参薬が少ないと考えられる医療機関につきましては、持参薬を認めてないという医療機関が5件、後発品の使用割合が高いといった意見が挙げられておりました。

最後は中医協総会で了承を得られたときの資料が添付されております。

あと、別紙にヒアリング医療機関の対象についての一覧。参考資料○しろまる1としまして、順天堂大学医学部附属静岡病院から提出されました資料、参考資料○しろまる2といたしまして、独立行政法人国立病院機構弘前病院から提出されました資料が添付されております。

今回ヒアリングの対象となりました7つの医療機関に本日お越しいただいております。その7つの医療機関を今から御紹介申し上げます。

まず、医療法人社団徳成会八王子山王病院の井口病院長です。

公益社団法人地域医療振興協会東京ベイ・浦安市川医療センター、神山管理者。

独立行政法人国立病院機構九州がんセンター、岡村院長。

順天堂大学医学部附属静岡病院、三橋病院長。

医療法人豊仁会三井病院、神野理事。

独立行政法人国立病院機構弘前病院、佐藤院長。

山梨大学医学部附属病院、藤井副病院長でございます。

以上の7つの医療機関から本日はヒアリングさせていただきます。

今後の進行ですが、各3つのテーマ、救急医療入院、後発医薬品、持参薬それぞれのテーマに区切って進めさせていただけたらと思います。

それでは、小山分科会長、よろしくお願いいたします。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。今お話が出たとおり、本日は3つのテーマに沿ってヒアリングをさせていただきます。今、約1時間議論いたしましたけれども、今日先生方からお聞きした意見をとりまとめまして、今のような論点整理をいたしまして、26年度診療報酬改定に向けてどのように舵を切っていくかというようなことで参考にさせていただくものであります。決して、高いからいい、低いから悪いということではなくて、なぜそうなのかというところから我々とすれば議論していきたいと考えておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。

それでは、まず初めに救急医療入院についてのヒアリングを行いたいと思います。まず、医療法人社団徳成会八王子山王病院より御説明をお願いいたします。

○しろまる八王子山王病院

スライドないしはパンフレットが用意できませんので、読み上げさせていただきます。

八王子山王病院は東京都八王子市にございます。八王子市の中といたしましては、市町村合併によりましての新しい市街地、いわゆる旧市街地外になります。当院は、一般117床、障害者40床の合計157床を有しております。一般病棟入院基本料7対1、障害者施設等入院基本料10対1を算定しております。病棟数は4単位、内科40床、整形外科42床、外科、乳腺外科、混合35床、障害者40床となっております。標榜科目は、内科、呼吸器内科、循環器内科、消化器内科、アレルギー科、外科、乳腺外科、呼吸器外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、リハビリテーション科、放射線科の14科目です。

その他、血液透析10台を有して運転しております。常勤医は、内科3名、整形外科2名、外科1名、乳腺外科1名の計7名体制で行っています。非常勤医師数は1カ月当たり約75名で診療に当たっております。平成21年7月よりDPC対象病院として参画させていただいておりますが、診療情報管理士は1名、あと2名が26年2月に認定を受ける予定となっております。

病院運営状況といたしましては、平成24年度の実績で、1カ月平均入院患者数131名、病床稼働数83%、1日平均外来数198名、救急受入件数641名、紹介患者数1,538名、これは年間です。うち入院数が538名、時間外受入患者数が1,646名、うち入院数が192名でした。

現在、八王子市の人口は56万3,000人強、超高齢化率は22.9%、医療機関としては、地域中核病院として、東京医科大学八王子医療センター、東海大学八王子病院の2病院がございます。400以上の病院、診療所、施設等がございます。八王子市のベッド数は1万2,000強、うち一般ベッド数は2,000強。他9,000弱のベッド数が精神科、療養型施設で成り立っております。

当院はそれぞれの104の施設に対して開放型医療機関としての登録・連携をさせていただいております。当院での入院患者さんの占める割合としては、これらの施設の入院患者さんがどうしても優位とならざるを得ません。高齢者施設からの緊急入院患者を多く受け入れ強化をいたし、地域医療に取り組んでまいりました。また、地域中核病院よりの緩和療法を必要とする患者さんの受け入れも積極的に取り組んでまいりました。その反面、診療体制が限られていることもあり、短期退院可能な手術や検査対象となる予定入院の患者さんに関しては全国平均より少ないと感じております。

これらの事由により、入院患者に占める様式1の救急医療入院の割合が全国平均と比して高くなっていると感じております。入力体制に関しては、医師の緊急入院が必要であると指示したものは診療録内にチェック、それをもとに診療記録管理者が様式1へ、保険請求担当者が診療報酬明細書へ入力し、毎月提出前に整合性を図っております。

以上でございます。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。まず、今、八王子山王病院から御説明がありましたけれども、一つずつちょっとお聞きしたいと思いますので、この山王病院に対して委員から何か御質問ありますか。

○しろまる相川委員

救急車で運んでくる患者さんの数はどうですか。それからもう一つ、救急科を標榜しているかどうか。あるいは救急科専門医、日本救急医学会の専門医が何人いらっしゃるかということも教えてください。

○しろまる八王子山王病院

当院は二次救急を承っております。時間外に関しては八王子市独特の輪番制という形になっておりますけれども、救急専門医はございません。数ですが、年間641件、平均月53件です。

○しろまる相川委員

救急車で来る患者さんの中での当日の入院の割合というのは大体どのぐらいでしょうか。

○しろまる八王子山王病院

月平均21例の入院で、パーセントは38.7%になります。

○しろまる相川委員

二次医療機関として大変一生懸命やっていらっしゃる病院のデータだと思いますが、ひとつさらによろしいですか。

○しろまる小山分科会長

どうぞ。

○しろまる相川委員

貴院では、予定外入院症例というものと救急医療入院症例というものの区分けをどのように考えているか。つまり、他の医療施設からの緊急入院として、緊急というキーワードで来ていますけれども、その緊急度ですね。予定外入院数が非常に少なくて、救急医療入院数が非常に多い。その辺のところで、その区分けの判断はどのようになさったのでしょうか。

○しろまる八王子山王病院

区分けは、まず第一に初診、初療の主治医の判断ですね。それに比して予定入院というのは、その日の入院の指示以外を原則として含めています。予定入院の内訳は。

○しろまる相川委員

私が聞いているのは予定外です。

○しろまる八王子山王病院

予定外は、今言ったとおりですね。主治医の判断ということになります。

○しろまる相川委員

予定入院、予定外入院、それから救急医療入院と3つの区分けがあるわけですけれども、あとの2つの間の区分けをお聞きしているのですが。

○しろまる八王子山王病院

重症度判定というより症状判定で、これはすぐに入院が必要、あるいは治療が必要と判定されたものは予定外入院となります。

○しろまる相川委員

それは予定外入院ですか。

○しろまる八王子山王病院

はい。

○しろまる相川委員

そうすると、予定外入院が非常に少ない、この資料では3例ということですけれども、そういうのはほとんどないと。

○しろまる八王子山王病院

ほとんど、入院の場合は、その3名を除いてはありません。

○しろまる相川委員

そうですか。つまり、他の医療機関から、患者さんが重症になったから緊急にとってくださいと。夜中でもほとんどが緊急に入院しなければいけない。来たら、患者さんは一度もうちに帰ることもなく、すぐに入院をするというような重症度、緊急度が高い人であって、他の病院から、この患者さんとってくださいと言っても、その緊急度、重症度が低い患者さんは年間に3人、先ほどのほうは年間に820人と、そういう区分けになっているのでございましょうか。

○しろまる八王子山王病院

はい、そのとおりだと思います。

○しろまる相川委員

ありがとうございました。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。ちょっと私の不手際で、もう一病院いらしていますので、もう一病院も一緒にお話を聞いてから、救急に関して議論したいと思います。申しわけありませんけれども、公益社団法人地域医療振興協会東京ベイ・浦安市川医療センターの神山先生のほうからお願いいたします。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

東京ベイ・浦安市川医療センターの神山でございます。よろしくお願いいたします。

机上資料として、病院概要についての御説明というのがお手元にあろうかと思いますけれども、それに基づいて説明させていただきたいと思います。

まず、下のところ、公益社団法人地域医療振興協会東京ベイ・浦安市川医療センターでございますけれども、私どもは、旧浦安・市川市民病院の後継法人として、平成21年4月より協会が管理運営を受託しました。その受託条件として、浦安・市川両市の市の境という現在地での改築ということがありましたため、24年春の新病院竣工までの3年間は新病院建築現場脇で50床の縮小運用というのをしてまいりました。

このため、平成20年4月に策定されました千葉県保健医療計画において指定していただいておりました東葛南部保健医療圏における救急基幹センターとしての指定も返上しての運用で、これは現在も同じ状況でございます。

なお、お手元の資料にもございますように、この東葛南部医療圏は特に北東部において一般病床が不足している地域に当たります。

1枚めくっていただきまして、次のページの周辺人口というのを見ていただければと思います。周辺人口は、浦安16万、市川46万、さらに東京都江戸川区67万を加えますと130万人となります。若い世代の人口割合が高く、小児医療需要の高い地域と言えると思います。

下の段に移ります。24年4月から稼働病床数63で運用開始いたしました。周囲には三次救急指定病院が2カ所あるという状況で、地域の一次ないし二次救急を担うとの覚悟で救急医療を開始しましたが、救急医16名、小児科常勤医数9名、さらに常勤の小児外科医がいるという比較的恵まれた状況に加えて、総合診療医14名体制による幅広い入院受入体制、それから救急医のシフト制のもと、北米ER型の体制を構築することがかない、24時間365日の小児を含む救急受け入れが可能となりました。

この結果、急性疾患あるいは慢性疾患の急性増悪及び小児患者を中心とした医療事業、すなわち、地域のニーズが極めて高いということが改めて確認されたわけですけれども、一方で、稼働可能ベッドの数が少ないことも相まって、平均在院日数は昨年度1年間で9.12というかなり忙しい状況になりました。このように多忙な中、今回議論の対象となっている救急医療加算の存在は、救急医のモチベーションを大いに高める効果を発揮したと考えています。

そして、当医療センター全体の入院患者に占める救急医療入院の割合は、御指摘いただいているとおり、74%という高値ですけれども、これはこれまで述べましたように、医療需要と稼働病床数との関連から生じた結果と考えております。

さらに、この割合を小児で見ますと値はさらに上昇します。小児入院患者全体の実に93%を救急医療入院が占めることとなりました。この背景には小児医療の特性があると考えます。すなわち、御承知のように、小児患者におきましては、急激に状態変化を呈する場合が少なくなく、初期対応での正確なトリアージはなかなか困難で、しばしばオーバートリアージとなってしまいますけれども、この点は医療安全の観点からは許容されてしかるべきかと考えております。

なお、結果的に救急医療に占める小児患者の割合は19.9%となっております。

1枚めくっていただいて、次の図を見ていただければと思います。このプロット図は、ダイヤモンド社のデータによる救急車受入数全国50位までの病院で、救急車搬送件数と救急医療入院件数との関係を示したものです。私どもの病院も、ここに青点で示してございますけれども、おわかりいただけますように、当院の位置は分布からかけ離れたというわけではございませんし、救急搬送100件当たりの救急医療件数というのを計算してみますと、50病院の平均49に対し、私どもの値は47でございました。

さて、稼働病床数に比して急性疾患、慢性疾患の急性増悪及び小児の来院患者数が多いという基本構造は一般外来にも該当しました。また、予定入院患者数は基本的に慢性疾患を有する外来患者数に依存するものと考えますけれども、当センターにおいてはそれまでの3年間の縮小運用の影響で、慢性疾患に基づく外来通院患者数そのものが十分ではありませんでした。また、高齢者率が比較的低いという地域性も、慢性通院患者数が少ないことに関連すると考えております。そして、慢性疾患の通院患者数は十分でないことが予定入院患者数が低い値となっている原因の一つではないかと推測しております。

以上、比較的恵まれた救急体制の供給に長期間の病院縮小、比較的低い高齢者率がもたらした慢性疾患の外来通院患者数の少なさ、時間外を含む小児医療提供体制の充実、さらには稼働病床数の不自由分さが相まって、救急医療入院患者が入院患者に占める割合を高めたものと考えております。

なお、その後、暫時、稼働病床数は増加し、慢性疾患の外来患者数も増加しており、これに伴いまして、救急医療入院数の割合が24年上半期の74%から25年上半期には68.6%まで低下してきていることをあわせて御報告申し上げる次第です。

なお、最後の図ですけれども、これも先ほどのダイヤモンド社のデータをもとに、救急車受入数全国50位までの病院における1床当たりの救急車受入数を計算したものですが、これによりますと、50病院平均で約17でしたが、当センターではベッド数が少ないということの反映だと思いますが、この値が42.5と平均の倍以上の値を示しているということもつけ加えさせていただきます。

以上でございます。よろしくお願いいたします。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。それでは、2つの病院に対しての御質問ですけれども、先ほど相川委員が御質問になったところで、最初のところのA205の救急入院管理加算の割合ってどのぐらいでしょうか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

これは74.1%ということになると思います。

○しろまる藤森分科会長代理

まず質問を2つの病院に。この資料D-3の2ページに図表2というのがあって、全国の平均値が書かれております。救急車による搬送ありの割合と、310番の300番台に占める割合とA205の、これは出来高点数の算定割合、この3つの値をそれぞれ教えていただけますか。よろしくお願いします。

○しろまる八王子山王病院

予定外の患者の救急車搬送割合は18.1%。それから、予定外入院の救急医療入院外の患者割合は0.3%。救急医療入院該当患者のうち310その他に該当する割合は43.3%です。

以上でございます。

○しろまる藤森分科会長代理

A205の実際の出来高算定しているところは何%ですか。

○しろまる八王子山王病院

99.6%。

○しろまる藤森分科会長代理

いや、退院患者全体に対して。

○しろまる八王子山王病院

入院患者数が823例、うち入院症例数が820例。

○しろまる藤森分科会長代理

A205算定されているのは。

○しろまる八王子山王病院

99.6%。

○しろまる藤森分科会長代理

全員、A206算定しているのですか。

○しろまる八王子山王病院

済みません。全症例数は1,090名です。救急医療入院数が820で、救急医療入院の割合が75.2%。

○しろまる藤森分科会長代理

A205の加算をとっている割合ってわかりませんか。そちらのデータでは。実際に出来高で算定している。

○しろまる八王子山王病院

算定割合ですね。75.2%です。全体ですね。

○しろまる藤森分科会長代理

入院患者さんの75%に救急医療加算、とられているのですか。

○しろまる八王子山王病院

はい。

○しろまる藤森分科会長代理

ということは、救急車の搬送割合が20%ぐらいに対して救急管理加算を75%、約3倍以上とられているという理解でよろしいですか。

○しろまる八王子山王病院

はい、そのとおりですね。

○しろまる藤森分科会長代理

ということはどういう方々に、ウォークインの方にほとんどとられているというのはどういう状況なのでしょうか。どういう患者さんなのでしょうか。

○しろまる八王子山王病院

約半分の患者さんは肺炎ですね。高齢者肺炎。2割が骨折ですか。

○しろまる藤森分科会長代理

ウォークイン、歩いて外来にいらっしゃるのですか。

○しろまる八王子山王病院

いえ、ほとんどがその施設の自家用車ですかね。

○しろまる小山分科会長

そうすると、施設の自家用車でいらっしゃったのを全部救急入院という扱いにされているわけですね。

○しろまる八王子山王病院

そのとおりです。

○しろまる井原委員

資料の3ページにありますように、救急入院であるとか、それから救急医療の管理加算というのは、吐血、喀血から始まりまして、いろいろ重篤な状況がここに書かれております。これを満たしたときに算定要件といいますか、請求ができるという形でありますけれども、それを、先ほどプレゼンのときに、患者さんがいらした時点でドクターがそのチェックを入れる。そして、それがレセプトになって、それの整合性を提出時に確認しているというお話だったのですが、この整合性の確認というところですね。こういう条件に患者さんが該当しているかどうかということの検証ということをどなたが、要するにレセプトをチェックする保険の委員会であるとか、事務の方であるとか、いろいろ提出前にはチェックの体制があると思うのですが、これは救急加算をとって差し支えない、そのとおりの条件を満たしているということのチェックはどなたがどういう時点でなさっているかお聞きしたいのですが。

○しろまる八王子山王病院

二重チェックはしてないのですけれども、当初の初診のときの医師の指示、それから、最終的にレセプトに載せる場合には医事課でという形。

○しろまる井原委員

それは最初にごらんになった先生の判断に全てお任せしていると。医事課の職員はそのチェックがレセプトに正しく反映されているかをチェックしているだけであると、こういう理解でよろしいですか。

○しろまる八王子山王病院

はい。

○しろまる小山分科会長

福岡委員、どうですか。救急医療入院について、御質問。

○しろまる福岡委員

確かにかなり高い率だという印象を持つのは正直なところです。このあたりはとりにくくて、我々は医師が全部チェックをして、加算を取る取らないを判断しているように思うので、1つ確認したいのですけれども、実際に肺炎の患者さんでも比較的軽症の患者さんとかいろんなバラエティに富んでいらっしゃると思うのです。その中には、外来で診れるかなとか、あるいはもう一度施設にお返しして診れるかなあという、かなり軽症の方も入っていると思うのです。加算を取る要件には「呼吸不全」と書いてあり、病名は書いてありません。この「呼吸不全」をどう定義するのか。何か具体的な基準みたいなものをお持ちでしたら教えていただきたいのですが。

○しろまる八王子山王病院

呼吸不全に関しては、サチュレーションが90を切っていればという問題と、一番は発熱ですね。誤嚥性肺炎の場合は発熱が余りありませんので、サチュレーションが一番主題になるかなと。細菌性肺炎の場合には発熱がありますけれども、御老人の場合には発熱をしますとほとんど第一次ショックないしは代謝障害が加わって食事がとれないという状況で、これは帰せないなあという感じになってきますので、その点で重症というか、救急判定ですね。救急医療管理加算となります。

○しろまる小山分科会長

そのたぐいを全部救急入院という形で捉えられているということですか。

○しろまる八王子山王病院

はい、そのとおりです。

○しろまる小山分科会長

ほか、いかがでしょうか。

○しろまる相川委員

確かにそういう患者さんが施設、あるいは周囲の病院から要請があって、それをとって一生懸命頑張っていらっしゃるということはわかるのですが、例えばそのような患者さんが入院した場合にどのような病床で治療するのか。例えばICU、あるいはハイケアユニット、あるいは看護ステーションに非常に近いところの個室でやっているのか、それとも、多くが4人部屋とか、あるいは6人部屋で治療なさっているのか。その辺のところは、大体ざっくりのことでいいのですけれども、どうでしょうかね。

○しろまる八王子山王病院

当院にはICUがございませんので、個室隔離管理というのが第一に頭に浮かびます。結核の疑いが強ければ、あるいはマイコプラズマ肺炎が強ければ、あるいは百日咳が強ければ、いわゆる感染力が強いような肺炎の場合には個室をあてがっています。

○しろまる相川委員

ということは、肺炎の方が非常に多いということですか、これを救急医療入院と算定した患者さん。

○しろまる八王子山王病院

はい。実質には45%です。

○しろまる相川委員

人工呼吸器をつける患者さんは。

○しろまる八王子山王病院

つける患者さんはCOPDないし肺気腫。

○しろまる相川委員

ですから、大体パーセントはどのぐらいなのですか。算定している人で。ICUでなくて人工呼吸器管理するということですね。いわゆる緊急性がある、重篤であるという。

○しろまる八王子山王病院

これは年10例あるかないかでしょうね。

○しろまる相川委員

入院したときに人工呼吸器をつけなければいけないような肺炎の患者さんは、この算定した中で何割、何%ぐらいですか。

○しろまる八王子山王病院

年に10例ですね。今現在対応しているのはNIPPVですね。

○しろまる小山分科会長

藤森委員、お願いします。

○しろまる藤森分科会長代理

もう一つの東京ベイ・浦安市川医療センター様にもぜひ、この救急車による搬送と、310番台の割合と、それから、A205の出来高の管理加算のところをお願いします。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

救急車による搬送の割合は50.5%、310番の300番台に占める割合は25.4%、A205の算定割合は74.1%となっております。

○しろまる藤森分科会長代理

入院する患者さんの74%にA205を算定されているということですか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

はい。これは実は特に内科も小児科もそうですけれども、ほとんどが救急車、あるいは救急外来を介しての入院ということ。先ほども申しましたように、なかなか予定入院がないという、逆に我々の新しい病院の苦しさなのですけれども、それで、なおかつ救急が非常にアクティビティが高いものですので、この数字だけごらんになると非常に驚かれると思うのですけれども、実際そういった形で運用させていただいているということに相なりました。

○しろまる小山分科会長

ほかにいかがでしょうか。

○しろまる福岡委員

先ほどと似たような御質問なのですが、でしたら、その加算を取られた74%のうち実際の疾患名ですとか、そのあたりで目立つものを挙げていただけると実態が把握しやすいかなと思います。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

特にうちの小児の上位3疾患というと、これは川崎病であるとか、この辺はですから、循環器のかなり重症な状況ということになってくると思いますし、重篤な脱水、敗血症ショック、このあたりが小児での重篤な疾患ということになってまいります。それから、成人での値が、今ちょっと見当たりませんので、また後ほど報告させていただきます。申しわけございません。A205は34%だそうです。

○しろまる藤森分科会長代理

A205の要件とこの救急医療入院の要件と全く同じにしているのですね。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

A205は34%。

○しろまる藤森分科会長代理

わかりました。ですから、A205の算定要件と、それから、今回の救急医療入院の様式上の記入要件と全く同じにしているのですね。仕様上。そうすると、この数字は同一でなければ何かの管理がおかしいと言えるのですけれども、それをぜひ我々に、今後のこともありますので、御説明ください。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

わかりました。申しわけございません。

○しろまる小山分科会長

工藤委員、どうぞ。

○しろまる工藤委員

地域でいろんな施設と連携とって、救急的に入ってこられるというか、別に救急車利用しないでも。そういう場合には退院のときの死亡退院率というのは非常に高くなるだろうと思うのですけれども、両方の病院にお伺いしたいのですけれども、いわゆる死亡退院率どのぐらいですか。

○しろまる八王子山王病院

死亡例数は、平成24年度、191名。

○しろまる工藤委員

総退院患者数はどのぐらいですか。

○しろまる八王子山王病院

退院者数は1,305名になります。

○しろまる工藤委員

ということは、10%超えているということですね。東京ベイ・浦安市川医療センターさんはどうですか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

年度全体での数字は持っていませんけれども、月で大体退院患者さんが500〜600というところで、死亡退院が大体10〜15ということだと思います。

○しろまる工藤委員

わかりました。

○しろまる小山分科会長

ほかにいかがでしょうか。

○しろまる藤森分科会長代理

ぜひ先ほどの追加で、しつこいのですけれども、東京ベイ・浦安市川医療センターさんに聞きたいのは、A205の算定と救急医療入院の割合が倍ほどかけ離れているように見えるのですが、これはもしかすると情報の管理経路が違うということでしょうか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

本日、そのあたりのところ、きちんとしたデータを持っておりませんので、お許しいただければ、後日改めてきちんと御回答申し上げさせていただければと思います。

○しろまる藤森分科会長代理

実は本省に提出していただいているデータを集計したところ、まさに今おっしゃったようなパーセンテージになっていて、倍ほど開きがあるのですが、情報の管理に関して御説明いただけますか。それぞれの、どう判断して医事課に落とし、どう判断して様式1に落としているか、そこを御説明ください。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

基本的には医師の判断ということで、それは診療情報管理士のところでチェックしているというような形になってくると思います。医事も一応入ってくると思います。

○しろまる藤森分科会長代理

そうすると、当然同一になるはずですが、なぜ倍も開くのか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

申しわけございません。もう一度ちょっと確認させていただければと思います。

○しろまる小山分科会長

ほかにいかがでしょうか。

金田委員。

○しろまる金田委員

ちょっと教えていただきたいのですが、中小規模の病院の中で大変な努力をされているということはよくわかるのですが、それぞれ所属されている医療圏の中で、全救急搬送の中の何%を受け入れられているかという数値はお持ちでしょうか。果たす役割ですね。要件における。それがもしわかれば教えていただきたい。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

地域全体の数としては、今持っておりませんけれども、市川市、浦安市とも、私どもの救急科がかかわる前は、その地域内での救急車の応需率が大体70%台だったのですけれども、私どもが入りましてから大体89から90%というところに上昇しているということは伺っております。今のは応需率でございます。

○しろまる金田委員

断らずに受け入れているのですか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

そうです。地域での救急隊の要請に対して、市川市、浦安市それぞれの管内で対応できている率がそれぐらいに上がったということで、その部分はかなり関与できているのではないかと思っております。

○しろまる金田委員

消防圏域の中で受け入れている救急車がどれくらい、全救急搬送の中での何割の救急車を地域の中で受け入れられていますか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

市川市ですと、私どもとあと順天堂浦安病院さんと東京歯科大さんがやっているのですけれども、私どものところがそのうちの3割ぐらいという形かと思います。正確な数字はまた報告させていただきます。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

1点確認なのですが、A205の算定割合の分母は何ですか。

○しろまる藤森分科会長代理

同一期間内の全退院患者数です。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

退院件数ですね。

○しろまる藤森分科会長代理

はい。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

救急医療管理加算は最初の数日間しかとれないということなので、延べ日数との。

○しろまる藤森分科会長代理

延べ日数ではなくて、あくまでも件数。1入院1件ということでお願いします。

○しろまる小山分科会長

いかがでしょうか。ほかに御質問。

○しろまる河野委員

小児もかなり高い緊急入院しているということなのですが、この救急医療入院の患者さんの中での、先ほどちょっとわからなかった、20%ぐらいが小児ですか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

病院全体の、救急医療入院全体の中の20%が小児という形です。

○しろまる河野委員

かなりの頻度だと思うのですけれども、その救急医療入院の小児の患者さんというのは、先ほども言われたように、どうしてもオーバートリアージになりやすいというのはわかるのですが、そういった救急入院で入院した小児での平均在院日数は何日ぐらいですか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

平均在院日数、小児科全体としては、今、大体4〜5日というところだと思います。

○しろまる河野委員

この救急医療で入院した人ですか。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

たしか救急医療入院の患者さんに関しては、結果的にというのは非常にあると思うのですね。例えば、私ども、前は、済みません、御質問だけ答えますと、平均在院日数は4〜5日というところだと思います。

○しろまる河野委員

それは救急入院で入院した人が4日ぐらい。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

それも含めてということですね。

○しろまる河野委員

小児の場合、改善が早いですが、ただ、かなりの人数なものですから、それで、それがA205を基本的には、先ほどの算定要件と同じだとしますと、かなりの重症度となります。そうするとかなりの人数という感じがしましたので、それを考えると、平均在院日数が例えば4日というと非常に短い感じがします。それでお伺いしたのです。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

A205のほうですね。

○しろまる河野委員

はい。この救急医療入院での、分けてしないと、重症度がいかがかと思いました。

○しろまる東京ベイ・浦安市川医療センター

ありがとうございます。

○しろまる小山分科会長

あとよろしいですか。どうぞ、井原委員。

○しろまる井原委員

先ほどの藤森委員の質問と多少重複します。後で御回答いただくときに、要するにA205の、救急医療の管理加算には該当しないけれども、救急医療入院はありだと。このようになっているものについて、ここの判断基準というか、そこを算定要件上は全く同じにそろえてあるので、もう一度、その他に該当する、その準ずる状態というところに評価の仕方が違う部分がある、この辺も含めて具体的に、どのように判断され、それを最終的にどのように管理なさっているかというところまで御回答いただけたらよろしいかと思いますので、よろしくお願いします。

○しろまる小山分科会長

大分あれですけれども、最後に私のほうから1つだけ。救急医療入院は300番台ですね。この300番台の中で310番をつけている割合って、それぞれ各病院お持ちでしょうか。25%は310番。全体の300番のうちね。八王子病院はいかがでしょうか。

○しろまる八王子山王病院

43%です。

○しろまる小山分科会長

そうすると、半数以上310番ということで、中身はよくわからない状況の中での救急ということですか。

○しろまる八王子山王病院

ほとんど複合系として考えています。主訴は大体発熱、あるいは呼吸不全なのですけれども、代謝障害、いわゆる脱水ないしは第一次ショック状態と捉えて、それに該当するのは、そちらにつけるよりはそれ以外とつけさせていただいています。

○しろまる小山分科会長

だけど、呼吸不全は303番だし、ショックは305番とあるのですけれども、全部310番にしているわけですね。

○しろまる八王子山王病院

発熱ないしは呼吸不全と分けていますので、どちらかというとほとんど発熱のほうで。

○しろまる小山分科会長

発熱が救急入院の大きな要件だということですね。

○しろまる八王子山王病院

一番大きいと思います。

○しろまる小山分科会長

わかりました。ありがとうございます。ほかにいかがでしょうか。

これだけやっていると終わりませんので、次に移りたい。どうも先生方ありがとうございました。

その次に、後発医薬品の使用割合についてのヒアリングを行いたいと思います。ここは2つの病院に来ていただいておりますけれども、まず、独立行政法人国立病院機構九州がんセンター様より御説明をお願いいたします。

○しろまる九州がんセンター

九州がんセンターの岡村と申します。よろしくお願いします。

まず簡単に病院の紹介をいたします。九州がんセンターは、がん専門病院、御存じのとおりだと思います。福岡県の都道府県がん診療連携拠点病院となっております。

診療科は13診療科、臓器別のがんの専門診療科になっております。ただし、脳外科、皮膚科、眼科、小児外科はございません。それから、DPC対象病院をなりましたのが平成22年で、III群でとっております。翌年、7対1の看護体制にしております。医師が約100名、常勤70、非常勤30。それからナースは大体370くらい。それから、在院日数が16〜17日の間となっております。病床利用率は約88%でございます。

それから、後発医薬品の導入に関してでございますが、これはたしか平成20年だったと思いますが、国立病院機構の後発医薬品導入の目標値というのが立てられまして、各病院、金額で15%、数量で30%という目標達成をしなさいという機構本部からの通達がありました。これが全病院で機構の中で公開されております。

これがやはり病院の評価になりましたものですから、特に平成22年以降から随分取り組んでまいりました。うちは最初成績が悪かったのですけれども、平成20年度、数量ベース、これは新方式ではなくて、医薬品数量に対する後発医薬品数量でいくと大体7〜8%ぐらいしかなかったのですけれども、22年度にはそれが19%、23年度に31%になりました。24年度からはこれが新方式ということで、80%を超えましたが、これまでの方式、いわゆる医薬品数量の中の後発品の数量でいいますと大体5割、半々ですね。という方向になって現在に至っております。

後発医薬品を導入するに当たりましては、機構のこういう目標設定値があるものですから、かなり圧力がかかってまいります。全病院の数値が出てくるものですから、九州がんセンターが悪いということはわかっておりましたので、何とか薬剤科長が頑張ってくれまして、病院として薬事審議会で後発医薬品導入を積極的にやるという方針を立てておりましたので、こういう結果が出たものと思っております。

以上です。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。

引き続きまして、順天堂大学医学部附属静岡病院のほうからの御説明をお願いいたします。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

順天堂の三橋でございます。

学校法人順天堂は、今、6病院、持っております。私どもの所属する静岡病院は、静岡とはいいますけれども、伊豆半島のほぼ中心の、伊豆の国市というところにあります。D-3(別紙)がありますが、そのちょうど4番目に書いてありますが、総病床数は、552床でございます。

病院の概要をお話ししますが、当院では、先ほどから救急医療入院が問題になっておりますけれども、約10名の救急専門医と40床の救命救急センターがございます。それから、ドクターヘリ運航病院でございます。それから、12床のN-ICU、18床のGCUを含む新生児センター、それから、MF-ICU6床である総合周産期センターを有しております。

初期研修医は23名で、ドクターの数は全部で約200名。病床利用率は、平均すると大体96%、平均在院日数が13.5日ぐらいでございます。資料書いてありますけれども、平成23年4月からDPCに参加させていただきました。他の順天堂の病院が先行してDPCに入っていましたので、いろいろ情報をもらいまして、先発薬だけでやっていたのでは非常に苦しくなる薬剤が幾つかあるということを聞きました。DPC移行直後に、造影剤とか、幾つかの薬剤を後発薬に、これは強権的に移行いたしました。

ただ、私どもの病院は、本郷の順天堂と同じだけの数の診療科を持っておりまして、基本的には各診療科の意見を尊重しています。院内の薬事委員会で合議の上で、皆納得の上で薬を採用するというシステムをとっておりまして、その後2年ちょっとたつのですけれども、残念なことに、自発的に後発医薬品を使用していいよという診療科はほとんど出てきませんでした。このお配りいただいたD-3の6ページにありますけれども、後発医薬品の使用割合が「低い」医療機関20件それぞれに理由が書いてありますけれども、後発医薬品が原因と思われる副作用があった。後発医薬品を利用する理由がない。理由がないというのはよく分かりませんが、風評被害ですね。後発医薬品は効きにくいのではないかという理由が多い。後発医薬品と先発品を併用していますよという病院が結構あるわけですね。

私は産婦人科ですけれども、切迫早産に使う塩酸リトドリンという薬がございますが、これは都内の有名大学の教授に、後発医薬品は効かないよと言われました。だから、非常に厳しい病態の場合は先発品を使うのだと。そのために2剤用意してあるよということでした。そう聞きまして私どもは非常に心配したのですけれども、この塩酸リトドリンを後発薬に変えないと、経営上かなり苦しいと考えました。調べますと、10剤ぐらいあるのですね。それで、その後いろいろ手分けして、正直に答えてくれるいろんな病院に聞きました。後発医薬品、これ、変えることを考えているんだけれどもどうだろうか、副作用はどうかなど聞きました。

幾つかにだんだん絞り込まれまして、この薬なら何とかいきそうだということが出てきまして、それで、私ども納得して、切り換えました。ただ、今でも先発品も持っております。というのは、やはり使っていると湿疹が出るとかあります。ただ、中止はできないものですから、そこで先発に切り換えるというようなこともやっております。

私ども出したこの資料を見ていただきますと、D-3、参考資料○しろまる1ですけれども、「後発医薬品使用率の推移」、青のところが昨年度、赤が本年度で、大体12%ちょっとというところですね。これは計算のやり方によって違うと思うのですけれども、私、院長として、経営の問題がどうしてもございまして、後発医薬品をある程度採用しないとやはり非常に苦しいということで、ことし最初、1月に、2人いる副院長の一人を後発医薬品採用のプロジェクトチームリーダーにしまして、いろいろ声かけをしまして、薬効群ずつ少しずつやろうよということで、今のところ、抗生物質と抗がん剤の採用が決まりました。非常にもめたのですけれども、今月あたりから使用が始まっているという状況でございまして、その赤のグラフを見ていただけるとわかるとおり、8月、9月、10月と上がってきて、今後もうしばらく上がるのではないかと思っております。

2ページ目を見ていただきますと、やはり注射薬が入院しているDPCの患者さんに多いということがわかります。後発医薬品の採用基準出せということなので、3ページ目に書いてきてありますけれども、やはりこれは経済性が大事です。後発医薬品を使って損したのではしようがありません。それから、薬の安全性です。データとしては出てきませんけれども、薬剤科によって、品質、添加物、包装、それから非常に大事なのは安定供給ですね。緊急時に対応できるかどうか。それから、いろんな情報、副作用情報などある程度提供してくれるかどうかということが大事で、薬剤科によるスクリーニングをとってもらわないといけない。

先ほど言ったような、3番目にありますけれども、可能な限り、既に採用している医療機関に聞いて、大丈夫かということを直接問い合わせて、診療科を納得させるという手間をかけております。そういうことを点検した上で、薬事委員会で決定します。これは麻酔科の教授が委員長ですけれども、これが公明正大に裁いて採用を決めるということにしております。

最後のページでございますけれども、今後の採用について、今までは薬事委員会に提案してくるのは、診療科が我々こういう薬が使いたいのだけれどもという形で出てきたものですけれども、今最後のページは、用度課、薬剤の購入に責任を持っている事務が考えている今後のスケジュールで、このとおりになるとは全然限らないのですけれども、一番の現状は、後発医薬品の採用数が110品目であると。それから、事務のほうは、今度、降圧薬と高脂血症用剤を入れたいと考えているわけでして、これが入ると126品目になります。

実は私どものほうは、G-CSFなど高額な薬品のことを考えたのですけれども、あらゆるところから副作用の点で非常に反対があるということを薬局からも言われ、血液内科の教授も、これはちょっとまだ危ないんだよということで、ちょっとこれはペンディングということにいたしました。

それから3番目、その後、用度の考えているのは、ずらっと並んでいるアレルギー用剤から消化性潰瘍用剤、34品目を採用できれば、160品目になるということでございますが、これはまだ薬事委員会にかかってない予定の数字でございますので、どうなるかわかりません。

以上でございます。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。ちょっと議論の始まる前に提出しておりました資料の後発医薬品使用率の推移の赤と青のグラフがありますね。この計算方法はどういう計算方法ですか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

これはレセプトのあれだと思うのです。

○しろまる小山分科会長

いや、分子は後発医薬品でしょうけれども、分母は何ですか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

分母は医薬品全体だと思います。

○しろまる小山分科会長

後発医薬品があろうがなかろうが全部入っているということですか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

全部入っていると思います。

○しろまる小山分科会長

その次の後ろのページの6.42というパーセンテージはどういう計算でしょうか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

6.42%、注射薬と内服薬と処置薬全部足すと、最初のページの12.34%になると。

○しろまる小山分科会長

なるのですが、それが、どう考えても、この率でいくと余りならないような気がするのですけれども、そんなことないですか。同じ基準の計算の仕方と考えてよろしいですか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

これは、使用率のほうは医事課、要するに請求するほう、レセプトのほう。こちらの注射薬、内服薬の別は、購入する側の責任者のほうから出させましたものですからちょっと違っているかと思いますが、ただ、傾向としてはほとんど同じということになります。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。わかりました。後発医薬品使用が非常に高いところと低いところのお話をお聞きしましたけれども、各委員からの御質問をお願いいたします。

川上委員、どうぞ。

○しろまる川上委員

初めに九州がんセンター様にお伺いしたいのですけれども、後発医薬品を積極的に御使用された経緯が、機構本部からの目標設定があったという話を伺いまして、やはり何事でも目標設定が重要かと思った次第です。そうしますと、同じような国病機構に属するがんセンター様もみんな九州がんセンター様と同じぐらいの使用割合なのでしょうか。それとも、そうではなくて、その中でも特に九州がんセンター様が飛び抜けてよく使われているのであれば、そうなった理由とか背景をもう少し伺わせていただければと思います。

○しろまる九州がんセンター

今は全体のデータを持ち合わせておりませんけれども、当初は非常にうちは低かったのです。今かなり上がったので、実は私、こんなによかったのかと思ってびっくりしたのですが、九州がんセンターが特別に良いのだそうです。しっかり取り組んだということ。それはどのようにしたかといいますと、ドクター中心に任せますとどうしても、ドクター、結構わがままなので、先発がいいという話になるのです。この件は、薬審にかけますけれども、薬剤課のほうでしっかり提案していって、それから診療科運営会議というのがございます。これはドクターの診療科の部長が来ますので、そこできちんと説明をして納得していただくというか、できるだけ納得していただくように説明して、そして薬審にかけて導入するという、やはり薬剤科主導ベースというのがかなり平成23年度から効果を上げてきたのではないかと思っています。

○しろまる川上委員

それで、ヒアリングさせていただいたもう一つの順天堂大学医学部附属病院様ですと、先発品と後発医薬品を併存させて、両方お使いだということを伺ったのですけれども、九州がんセンター様は、切り換えるときは基本的には1対1で切り換えられているのか、それとも先発品も併存して多く使われているのか、どちらなのでしょうか。

○しろまる九州がんセンター

後発医薬品に採用する基準というのはちょっと御説明しなかったのですけれども、後発医薬品に関しまして、適応症が少ない場合がございますね。これが非常に問題になっていまして、ドクターはそこの辺は、なかなか細かいところまで知りません。したがいまして、そういう適応症が違う場合は併用しています。適応症が全く同じである場合は後発医薬品に切り換えていくという方針です。

○しろまる川上委員

あと、その後発薬医薬品を使われて、何か使用継続が問題となるような副作用を多く経験されたとか、そういうことは特にはなかったのでしょうか。

○しろまる九州がんセンター

特に大きな副作用の報告はございません。巷では、例えばジェムザールの後発医薬品がいろんなことで少し副作用が多いとかいうことは聞いておりましたが、実際使ってみて、今のところ、大きな問題は起きてはきておりません。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。

○しろまる嶋森委員

私も、副作用についてお聞きしたいと思います。九州がんセンターでは余り目立った副作用がないということでわかりました。順天堂大学医学部附属静岡病院は、御心配がおありだということで余り採用してないということですが、実際使って何か問題があったのでしょうか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

実際、切り換えるのは非常に心配なわけですね。本当に効くかどうかとか、効果がどうかとかが心配です。それで、相手は命ですから、医者としてはできれば使いたくない。それはもうみんな正直なところなのです。ただ、使ってみますと、心配したよりは安全だし、効果もあると感じています。それは使ってみた者の感想でして、これから我々の病院も、ペースは遅いですけれども、決して後戻りせず、ふえることは間違いないと思うのですね。

○しろまる井原委員

九州がんセンターの岡村先生おっしゃるとおり、先発品と後発医薬品の適応症の違いというのは、私ども、審査にとっても非常に悩ましいところでして、これはいずれきちっと解決しなければいけないと思っています。以前、この分科会で先発、後発の話のときに、出来高の部分と包括部分がございますね。このことで、先発、後発をどうしようか議論になったことがあるのですが、置き換えるときにそういうことは全く意識なさらずに普通に行う。出来高部分だから包括部分だからということは全く意識なさらないかどうかお聞きしたいのですが。

○しろまる九州がんセンター

意識はしてないと思います。ただ、やはり包括の部分で後発をしっかり入れないと経営的には厳しいので、どちらかというとDPCの包括される部分の後発医薬品のほうがうちはほとんどですね。この8割のうちの、分けろと言われたら、正確な数字ではございませんが、この80%のうちの70%が包括部分で、出来高は10%ぐらい。もともと出来高は薬剤の使用が少のうございますので。

○しろまる井原委員

もう一つ、順天堂病院の三橋先生にお聞きしたいのですけれども、後発医薬品を使われない理由は何となくわかったのでありますが、以前、調整係数ですとか複雑指数などで、先発を後発医薬品に置き換えると包括評価の点数が変わったりするというようないろいろなうわさみたいなものがあったと思います。今は、調整係数もだんだん引いていく形ですからそういうことはないと思うのですけれども、DPC制度であるから後発医薬品を使おうというインセンティブが余り働かない、なぜかというと、II群の要件に診療密度がございますね。そういうことを先発、後発採用に多少お考えになるか、それとも、今おっしゃられたような純粋にドクターの反発というだけなのかお聞きしたいのですが。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

いや、それはもう経営にタッチする側としてはぜひ入れたいのです。これは何とか説得して納得させたい。その気持ちは全然変わらないのです。ところが、やはり大学病院の附属病院というのは、各診療科の独立性が高く、それぞれの診療科長をうんと言わせないとなかなか難しい点がありまして、ちょっと説得に時間がかかっています。余り抵抗する場合はちょっと強権発動して、入れないといけないかと思っておりますけれども、これも、とにかくふやそうという方針は決まっております。先ほど言った副院長もしゃにむに走っていますし、ふえると思います。これが少ないからといってDPCの係数でパニッシュメント食うのはちょっと苦しいかなと思います。

○しろまる井原委員

わかりました。ありがとうございます。

○しろまる小山分科会長

ほかにいかがでしょうか。

○しろまる川上委員

順天堂大学医学部附属静岡病院様にお伺いしたいのですけれども、先ほどの参考資料の4ページで、今後の採用についての試算がたしか用度課から、すなわち事務から出ているというようなお話でした。多くの病院においては、特に後発医薬品を積極的に使っているような病院ですと、薬剤部門からかなり積極的な提案等が出てきて、薬剤部門が診療科に対する調整係としても機能しているという話を伺うのですけれども、貴院では、薬剤部門というのは具体的にはジェネリック薬品の使用促進に対してどういう役割を果たされているのでしょうか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

薬剤科が十分協力して、購入のための、用度課と呼んでおりますけれども、そことコラボレートして仕事しています。実はうちの場合は田舎の病院で、院内処方なのでございます。ですから、外来での経口薬をすんなり後発医薬品に切り換えにくい面があるのですね。市町村によっては調剤薬局がエリアの中に1軒しかないようなところもありまして、それと、患者さんの声を聞きますと、この病院に来ると、帰るとき薬を持って帰れるということもメリットだと言ってくれる方が非常に多いものですから、院内調剤にしているわけですけれども、そうすると、薬価と購入価の差というのはやはり経営上ちょっと問題になってきます。その点、この薬の安全性とかそういうことをチェックするのは薬剤科のほうが非常に得意なのですけれども、では実際に購入するときどのぐらい薬価と購入価に差があるかというのを調べるのは用度課の仕事でございまして、採用したことによって非常に損が出るというものはこの用度課のほうでチェックします。安全性、有効性は薬剤科のほうでチェックして、両方通ったものが委員会に乗ると、そういう形になります。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございます。ほかにいかがでしょう。どうぞ。

○しろまる藤森分科会長代理

薬価差という言葉が出てきたのでお伺いしたのですけれども、包括範囲での後発医薬品の使用割合と出来高範囲での使用割合って、もし数字をお持ちでしたら、それぞれ2つの病院に答えていただけますか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

数字はちょっと持ってきませんでしたけれども、違わないと思います。全く意識してやってないと思います。

○しろまる藤森分科会長代理

本当に使いたいように使っているということになりますか。

○しろまる九州がんセンター

先ほども言いましたように、これは結果的にそうなっているのだと思いますけれども、もともと出来高の薬剤がDPCではそんなに多くないので、出来高部分が10%、包括部分が70%ぐらいだと思います。

○しろまる藤森分科会長代理

出来高の範囲の中で使われている後発医薬品の割合というのはわかりますか。

○しろまる九州がんセンター

それはちょっと調べないと。

○しろまる藤森分科会長代理

でも、恐らく採用変えてないので、多分、ほぼ同じですね。

わかりました。ありがとうございます。

○しろまる小山分科会長

ほかにいかがでしょうか。

ございませんか。

最後に順天堂の三橋先生にお伺いしたいのです。先生の先ほどからの御発言の中に、後発医薬品が効かないと、副作用があるということを強調されているのですが、先生御自身はどのようなお考えですか。

○しろまる順天堂大学医学部附属静岡病院

効きます。十分有効性があります。それは使ってみてわかりました。

○しろまる小山分科会長

いろいろありまして、そういうことでございますので、わかりました。ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。

なければ、最後の議題に入りたいと思います。どうも両先生、ありがとうございました。

続きまして、入院時の持参薬についての議題としてヒアリングを行いたいと思います。まず最初に、医療法人豊仁会三井病院様より御説明をお願いいたします。よろしくお願いします。

○しろまる三井病院

医療法人豊仁会三井病院の理事をしております菅野と申します。どうぞよろしくお願いいたします。

本院は、外科、内科、整形外科、泌尿器科を中心とした急性期医療と救急医療を提供している埼玉県西部の地域中核病院です。診療科は15ございまして、消化器科、肛門科、呼吸器科、循環器科、乳腺科、整形外科、小児科、小児外科、脳神経外科、泌尿器科、婦人科、眼科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科等がございます。そして、専門外来といたしまして、乳腺センター、胃腸センター、ヘルニア・肛門・胆石外来、血管外科、小児外科外来、睡眠時無呼吸症候群外来、整形外科。整形外科ではスポーツ外来、人工関節センターを置いております。あと、泌尿器科、眼科、脳神経外科を専門外来として行っております。

そして、当院の力を注いでいる部門と申しますと、消化器がん、肛門疾患及び乳がんの診断・治療、内視鏡手術、あと内科では循環器疾患、生活習慣病の治療、消化器内視鏡治療、肝炎、肺がん並びに甲状腺疾患の診断治療、あと整形外科では各種の骨折、あと脊椎疾患の治療、人工関節置換術を行っております。また、泌尿器科では前立腺がんの診断・治療、膀胱がんの診断・治療、小児疾患の治療を行わせていただいています。

以上が私どもの病院の紹介です。

引き続きまして、ヒアリング事項についての御説明をさせていただきます。

予定入院症例におきまして、内科疾患等で定期服用薬剤を服用中の患者様が入院する場合には、その薬剤を持参していただいております。そして、私どもの病院の場合、手術の患者さんにつきましても、泌尿器においては経尿道的尿路結石除去術、経尿道的膀胱悪性腫瘍手術、あと前立腺生検とかそういうものがございますので、ほとんど内服薬は出しておりません。

また、手術を予定している入院患者さんがやはり内科的な疾患で定期服用している薬剤等がございますときには、事前に検査のために来院されたときにそれらの薬を処方して、入院時にお持ちになっていただいております。また、他の医療機関にかかっていらして、そして私どもに紹介入院されるお方も、そちらの先生のほうでお出しになっている薬がある場合にはその薬を持ってきていただいております。

また、先生方も、私が今申し上げたような外科の患者さんで内科的な疾患をお持ちの患者さんの場合、お薬が投与されている場合はそのお薬を持ってきていただくようにしております。

以上がヒアリングの事項の御説明なのですが、続いて、持参薬の管理体制について御説明申し上げます。入院後、お薬があるかどうか、もしある場合には原則お薬手帳及び診療情報提供書の処方欄で確認いたします。そして、お薬がある場合には製剤識別書を作成いたします。そして、製剤識別書を入院時の医師もしくは病棟の主治医に出しまして、その内服薬を服用するか継続するか指示をいただきます。そして、服用する場合には服薬指示書というものを作成いたします。そして、中止の持参の薬剤については薬剤室で保管して、薬剤室で預かり、預かり証を発行しております。中止薬剤は、患者さんの退院時、説明の上、返却しております。また、入院中に持参薬剤を使用する場合、自己管理が不能の方に対しては服薬指示書を確認の上、薬剤師が配薬確認書を病棟で作成して、患者ごとの配薬カードを管理いたします。持続服用継続指示のある薬剤が少なくなってきましたら、医師の指示のもと、院内で処方いたします。

また、自己管理のできる方に対しては、持参薬のうち服用継続指示のある薬剤がなくなったら、院内で処方いたします。また、持参薬の代替え処方につきましては、原則、持参薬剤の代替え処方をする場合、院内採用同効薬で行っております。その旨は患者様に説明し、御了承いただくことになっております。また、持参薬が切れた場合には、他科薬剤でDPC病名以外の服用薬の処方は原則として行わないことになっております。持参薬の継続処方の検討並びに処方は、入院した時点でその担当医の医師が行っております。

代替処方は薬剤識別票で監査を行い、用法に相違がないか、同効薬剤であるか、後発剤、血糖降下剤の場合、入院中の血圧、血糖の推移を必ず確認するようにしております。入院で処方された薬剤との重複はないかということも調べます。

また、製剤識別票の下段のコメント欄に記載する事項といたしまして、術前休薬確認、定期服用薬剤であるが持参の確認がとれない薬剤については必ず「持参なし」と記載いたします。そして、薬剤の残数等をコメント欄に記入しております。

以上でございます。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。

それでは、引き続きまして、独立行政法人国立病院機構弘前病院より御説明をお願いいたします。

○しろまる弘前病院

弘前病院の佐藤です。

お配りした資料に基づいて簡単に御説明します。カラーのプリントですけれども、弘前病院は平成24年からDPCに参加しております。III群病院です。26年7月、電子カルテ稼働予定です。

病院の特色、簡単に言います。そこに母子医療センターと書いていますけれども、周産期医療、それからがん診療ということで、がん診療ということでは、消化器、血液、それから、呼吸器科で肺がん、それから泌尿器科の前立腺がん、膀胱がん、そういうものが比較的多いということで、化学療法、あるいは放射線療法、そういうものが多いというところが特色です。それから、地域の二次救急輪番病院であります。

2の概要というところでいきますと、標榜診療科が18診療科、ここに精神科が1つありますけれども、現在は休診中でございますので、実際は17診療科。脳神経外科と歯科は外来のみです。常勤医師は35名、薬剤師が常勤10名、診療情報管理士が常勤4名、職員の数は402名。

真ん中にいきます。入院患者数、1日平均が260.2、これは昨年度の実績です。病床利用率が76.1%。

一番最後に、下のところですが、後発医薬品のシェア率というのが、先ほど九州がんセンターからも話がありましたけれども、国立病院機構で平成23年にジェネリックをふやせと、品数で30%にしろということで、何をやるかというと、もちろん、ジェネリック薬をふやすと同時に、分母を減らす。その当時の分母ですので、採用医薬品数を減らすということで、2,000薬品を1,200品に減らしています。それで、今の新指標で68%のジェネリック品ということになっています。

次の3ページに表がありますが、各科の平均患者数を書いております。消化器血液が72.6、以下、整形外科。整形外科は非常に人工関節が多くて、年間、ひざの人工関節が100例を超えております。それから、産婦人科35.2人、呼吸器科32.2人がおもだったところです。外来患者数はトータルで540人。

持参薬管理体制というのは、大体先ほどの御説明と同じようなものですけれども、基本的には、他院から通っている方、整形外科で手術するという方には、他院で入院分の薬を処方してきてもらっています。それから、消化器に通っているけれども、ひざの関節で手術するというときには消化器で入院分をできるだけ処方すると。

次の6というところに、「入院される皆様へ 入院中の外来受診に係るお願い」ということで、これは実際に病院に張り出している文書でございます。

持参薬のある方は、薬剤師が鑑別して、右にある表のような持参薬鑑別表を作成しております。この9月1日から、全病棟6病棟ありますけれども、全病棟に薬剤師を配置して、薬剤管理を行っております。最終的な薬は病棟管理になります。

以上が概況でありまして、うちの入院時処方が少ないということで、実際に10月25日のデータを調べてみました。入院が265名、その中で、これは資料ありませんが、持参薬のある方が168人、63.4%でした。

あと、入院時処方が少ないということなので、少し少ない理由を考えてみましたけれども、それを簡単にお話しいたします。いろんな理由ありますけれども、整形外科では高齢者が多いので、手術前の検査、例えばクレアチニン・クリアンスとかいろんな検査を1泊2日、あるいは2泊3日でやると。そういうときは持参薬がないですので、予定入院でも持参薬はありません。もちろん処方もないです。それから、がん化学療法、あるいは放射線療法が多いということがあって、それが繰り返し、例えば大腸がんの化学療法であれば2週間ごとの入院、肺がんでも大体そのような入院があります。外来化学療法もふえていますけれども、入院化学療法もないわけではないので、それ全体が5,801件の中の1,025例、17.7%。大体そういう症例が繰り返し行われて、それは入院して、処方は少ないだろうと思っております。

それからあと、大腸のポリペクトミーという症例、24年で108例ということで、そういう症例と、あと、ジェネリックが多くなったということで、外来で出している処方でないものが多くなったというので、外来で処方する症例も、数字出ていませんけれども、ある程度あろうかと思っております。

大体そういう点がうちが少ない理由でないかと考えております。以上です。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。

それでは引き続きまして、山梨大学医学部附属病院様より御説明をお願いいたします。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

山梨大学の藤井と申します。どうぞよろしくお願いいたします。

私どもの病院は昭和58年に開院いたしまして、30年とまだ歴史の浅い病院でございます。人口、そのころは87万ありましたけれども、今、人口82万という小県の、しかも4医療圏がほとんど山で分断されるような地域の中核病院ということでございます。

特定機能病院で、研修医が42人、教育機関としての役割も担っているというところでございますが、病床数は、一般病床が566床、精神病床が40床、606床の病院でございます。標榜診療科数は27診療科で、生殖医療センターなども含めまして、中央診療部門は22部門持っております。

1日当たりの入院患者数は平均で468人ということで、稼働率は82.7%でございます。一般病床の平均在院日数は13.8日ということで、これは年々少しずつ短縮しております。外来の1日平均患者数は1,260人。地域がん診療連携拠点病院、それからC型肝炎がものすごく多いものですから、肝疾患診療連携拠点病院に指定されております。

この中で病院の理念というのがありまして、理念は「一人一人が満足できる病院」。これは患者さん、学生も含めた職員がいろいろな意味で満足できるような病院を目指してきたということでございます。

目標は5つございますけれども、時間がありませんので、この中に私どもが非常に重要と考えています一つの目標として、これは多くの医療機関でも同じだと思うのですけれども、質の高い安全な医療と。これに集中して今までやってまいったと思っております。

ただ、医師数は、非常勤も含めまして317名、看護師は477名で、今、一応7対1看護になっております。薬剤師が、この病床数にしては少し少なくて33名ということで、これが私どものところで少し問題ではないかと思っております。

なぜ包括範囲内で多いかということは、理由記入欄にお書きしましたけれども、私どもの電子カルテで処方オーダーはできますけれども、持参薬の服用指示のみという入力の画面がございません。これを安全管理の面から見ますとかなりインシデントがふえる。実際にこの持参薬完全禁止と、原則ですけれども、一応8%ぐらいは持参薬使っておりますけれども、それを始めたときの1カ月のレベル3A以下のインシデント数は大体120です。そのうち10%が薬剤注射。大体月に1回は持参薬のインシデントがございました。これを持参薬原則禁止という形にいたしまして、昨年度は4例です。ですから、インシデントをあくまで防ぐという目的で、この持参薬の原則使用禁止というのをやっております。

ですから、いろいろな背景はあるかどうかわかりませんけれども、あくまで安全管理のためにこういう方法でやっているということでございます。現実にどうやっているかといいますと、入院時持参薬の管理については、薬剤師の病棟常駐。これが先ほどもお話ししましたけれども、33名ですので、まだ1病棟しか常駐薬剤師がおりません。これも安全管理上、持参薬を自由に使うということを妨げている一因だと考えております。持参薬が十分に管理できないということですね。実際の運用として、担当医から、これは多くのところがそうだと思いますけれども、薬剤部に鑑別依頼を行うか、あるいは常駐しているところは薬剤師さんが完全に内容確認していただいておりますが、そして家族等に持ち帰っていただくことにいたしております。

使用しなかった持参薬は、私、消化器外科ですけれども、入院前の持参薬は退院後にそのまままた使っていただいています。ですから、決して医療資源無駄ということでもないと思います。外来受診するまでの期間、あるいは外来受診時の処方薬剤の一部として利用させていただいております。

ただ、原則持参薬禁止と言っておりますけれども、やはり患者さんの訴えとかいろいろありまして、例えば他科で糖尿病の薬剤が出ているときに、糖尿病というのはやはり薬の変化がございますので、それを別の科の医師が処方しますとかえって逆にインシデントの理由になるかもしれないということで、そういう検査、薬剤を変更するときに特殊な検査が必要だとか、そういうものは原則持参薬といいますか、他科で処方していただいた薬を使用するというのが原則ですし、また、眼科が非常に多いのですが、眼科はほとんど持参薬。データで言いますと、眼科の持参薬使用頻度は78%です。これはもうほとんど点眼液で、しかも眼科の入院というのは1週間以内ですので、あえてこちらで処方してということはいたしておりません。そういうところが現状でございます。

以上です。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。3つの病院からお話を聞きました。最初の2つの病院は処方が少ない、最後の病院が多いということでありますけれども、各委員から御質問をお願いいたします。

川上委員、お願いします。

○しろまる川上委員

最初に三井病院様と弘前病院様に2点お伺いしたいと思うのですけれども、両病院とも持参薬をかなり効率よく使われているということで、背景としては、予定入院のときに、患者さんに「持ってきてくださいね」と事前にお伝えしているからだということ、よくわかりました。

それで、1点目の質問は病棟薬剤業務実施加算との関連なのですけれども、弘前病院さんが配られた参考資料○しろまる2ですと、病棟薬剤業務実施加算が10月から算定されていて、おそらく三井病院様も算定されているのではないかと思うのですが、病棟薬剤業務実施加算の算定要件の中に、「薬剤師が持参薬を確認し、服薬計画を書面で医師に提案して、その写しを診療録に保存すること」というのがあるので、恐らくこの加算をとられていると、持参薬が院内に持ち込まれた後に、入院中の薬物治療の服薬計画がきちんとそこで確保されているから、持参薬に依存するようなインシデントが起こらず、うまく管理できているのではないかと思うのですけれども、そういった理解で、両病院様、よろしいでしょうか。

○しろまる三井病院

はい。薬剤師が、うちは第一病棟と第二病棟がございまして、各1名ずつそちらにいて薬剤指導等させていただいております。

○しろまる弘前病院

弘前病院でも今月から加算をとるということで、最近皆クリアーしたところで、6つの病棟全てに1人ずつ薬剤師が張りついて、薬を調べて指導しているということになっております。

○しろまる川上委員

ありがとうございます。あと、2点目の質問なのですけれども、どうしてもDPCの中で持参薬を使っているとなると、一部の見方としては、入院中にかかる薬剤コストを節約するためにそういうことをしているのではないかという疑問もあるかもしれないのですが、一方では、採用薬以外の外来処方薬での治療を入院中も継続したいとか、外来で受けていた合併症への薬物治療を入院されても継続するといった、患者さんの治療上の理由で持参薬を使っているような理由もあるかと思います。両病院様で持参薬をある程度、積極的に活用されている背景に、DPCだから何かコスト節約のために使おうみたいな意図が強く働いているのか、あるいはそうではないのか、というあたりを忌憚のない御意見として伺えればと思います。

○しろまる三井病院

DPCだと、普通出しますと包括になってしまいますね。ですけれども、うちに勤務しております医師の裁量に任せておりますので、医師のほうはそのようなあれはないかと思います。

○しろまる弘前病院

弘前病院です。他院処方に関しては、できるだけ他院の分は他院処方として区別して処方しなさいと。それは経済的な問題で、病院中に指示を出しております。

持参薬に関しては、一番の問題は、新たに処方するのが煩雑だと。事務的な、あるいは薬局での業務が多くなると、そういう煩雑さを私は考えております。外来でも大体1カ月、2カ月処方が普通ですので、あるいは3カ月処方もまれでないので、何回も処方する、あるいは全部入院の薬を外来でやるとすると、予定入院が決まったときに入院分を外来で処方して云々と、そういうことにしないとだめなので、かなり煩雑になるだろうと思っています。そのような医師の業務の煩雑さ、薬局の煩雑さ、事務の煩雑さ、そういうのが一番問題になるのではないかと思っております。

○しろまる小山分科会長

井原委員、お願いします。

○しろまる井原委員

私の聞き間違いならいいですが、先ほど三井病院の方が、入院中検査で使用するお薬をあらかじめ外来で処方しておいて、それを持ってきていただいて使っているというお話があった。それは間違いないですか。

○しろまる三井病院

入院予定の患者様で手術を予定している方は、入院する前に検査等にいらっしゃるのです。入院をできる限り抑制すべきだと思いますので。そして検査に参りましたときに、常時お飲みになっている血圧の薬等がございましたら、それはそのときに処方させていただいておるかと思います。

○しろまる井原委員

わかりました。では、入院後の検査で使用する薬剤をあらかじめ外来で出しておくという趣旨ではないということですか。

○しろまる三井病院

入院中に使うお薬、例えば外科の手術の予定の患者さんだと。

○しろまる井原委員

わかります。ちょっと質問の仕方を変えます。つまり、これから予定入院ですから、入院治療行うわけですね。そうすると、その薬剤というのが、入院治療の目的である薬剤と、入院治療には直接関係のない、例えば代謝疾患の薬剤ということがあると思うのですね。こういうことを考えた上で、外来で事前に処方するというときに違いがあるかどうかお聞きしたいのですが。

○しろまる三井病院

直接関係ないと思います。内科の場合、もし外科の患者さんで内科のお薬をおのみになっていらっしゃる場合には、その内科の薬を持ってきていただいて、入院した際には外科の医師がまた御自分の裁量で外科の薬はお出しになっております。

○しろまる井原委員

わかりました。そうすると、例えば入院が長引くということが予想されれば、事前の外来の処方、投薬期間が延びるとか、そういうことは一切なさっていないと。通常どおりの処方のレギュラーの投与日数におさめているということでよろしいですか。それとも、何らかそこに、入院が予定されていると処方日数がふえるとか、そういうことはございませんか。

○しろまる三井病院

多少長引かせたりすると違いますけれども。

○しろまる井原委員

わかりました。

○しろまる工藤委員

今、井原委員がおっしゃったように、入院の目的とする当該の疾患のためのお薬と、それから、それとは全く別な、ふだん飲んでいる高血圧とかそういうような薬ですよね。その扱いというか、考え方というのは多少違うだろうと思うのですけれども、例えば肺がんで手術のために入院したと。そのときに、その患者さん、糖尿病とか高血圧の薬とか、高齢者ですから、いっぱいいろんなものを飲んでおられますよね。山梨大学医学部附属病院さんの場合はそういったものも全部、どういうお薬を飲んでいるかということを調べられるのですか。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

はい。

○しろまる工藤委員

その上で全部切って、全部出し直すのですね。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

それが原則です。ただ、先ほどもお話ししましたけれども、1週間以内の入院というのが眼科は物すごい多いのですけれども、そういう方にまで全部出し直すということはしておりません。それが大体8.6%、持参薬をも活用すると。基本的に、間違うと、インシデントとして非常に重要な薬というのはやはりあると思うのですね。そういうものに関しては絶対にもうこちらできっちり処方して管理すると。

○しろまる工藤委員

そのあたりは多くの病院で非常に大変な、要するにアクシデントが出ないように、ナースがやるか薬剤師がやるかということで相当な労力使っていますね。もし山梨大学医学部附属病院さんで病棟配置の薬剤師が全病棟にがっちりいるということになればやり方は変わるのですか。それでもやはり全部切って出し直すということですか。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

恐らく薬の種類が設定されていくと思います。この薬は、余程のことがあっても、例えばインシデントで少し間違ったとかそういうものでも重篤な合併症には至らないだろうと。そういう振り分けが多少できると思います。両病院、一番私うらやましいのですけれども、薬剤師さんが完全に病棟に1人ずつ派遣されていると。これを目指しているのですけれども、それが完成すれば持参薬の使用というのも少し枠が広げられるのではないかとは思っております。

○しろまる工藤委員

もう一つ、大学病院ですから、ふだんの慢性疾患に関しては、御自分のところというよりは、かかりつけの先生のところで処方される場合がありますね。今、60日処方、90日処方というのは非常にふえていますから、そういった部分を最終的には全部また患者さんにお戻しするというわけですか。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

はい。それで、実際に高血圧用剤、自院外来、私どものところの外来で処方、それから自院以外のところで処方した比率を言いますと、私どものところで処方したのは17.5%。だから、ほとんどが開業医の先生とかが処方された薬が持参薬として持ち込まれてきます。それを薬剤師が鑑別して、新たに大学病院で処方する。ほとんど大学病院ですので、その患者さんをずっと診るということありません。その開業医の先生等々にお返しするので、結局その薬は無駄にはならないで、退院後もそのまま継続されるということになろうと思います。

○しろまる工藤委員

大変理想的。

○しろまる小山分科会長

ほかにいかがですか。

○しろまる藤森分科会長代理

三井病院様と弘前病院様にお伺いしたいのですけれども、他院から転院してくる患者さんに関しては、他院で他院処方で持ってきてくださいねということをされているのですか。他院から転院する場合ですが。

○しろまる三井病院

他院から転院していらっしゃる患者さんについては、特に精神科の疾患等のある患者さんも、大腿骨の頸部骨折とかそういうのでいらっしゃるのですね。そうした場合に、私どもの薬局にはそれに合うお薬がないものですから、やはり持参していただきたいということを申し上げております。

○しろまる藤森分科会長代理

基本的に持参を要請するわけですね。

○しろまる三井病院

ええ。

○しろまる弘前病院

介護施設からの紹介とか。

○しろまる藤森分科会長代理

基本的に医療機関。

○しろまる弘前病院

医療機関であれば、必ずしもうちで医療機関にお薬みんな持たせてくださいというアナウンスはしていません。でも、実際に持ってくる人がほとんどですので、それはそのまま鑑別して使っています。

○しろまる藤森分科会長代理

では逆に、外来の場合は持ってきてくださいと言うのですね。

○しろまる弘前病院

外来で他院から来る方は表示していますので、一旦外来に来て、それから入院になりますね。予定入院になる場合ですね。今、救急でないですけれども、他院からまっすぐ来る人には別にそういうアナウンスする余裕がないですので。

○しろまる藤森分科会長代理

予定の転院の場合はいかがですか。

○しろまる弘前病院

予定の場合には、先ほど言いましたように、持ってきていただくようなシステムにしています。

○しろまる藤森分科会長代理

アナウンスしているのですか。

○しろまる弘前病院

表示していますので。

○しろまる藤森分科会長代理

実は転院の場合は向こうは退院処方は算定できないのですけれども、それでもお願いしているのですね。

○しろまる弘前病院

お願いしています。現実に。

○しろまる藤森分科会長代理

ありがとうございました。

○しろまる井原委員

弘前病院さん、今の件ですけれども、ここに「入院される皆様へ」という院内の掲示が載っております。確かにDPC制度というもの、捉え方によれば、ここに書かれていることは一面の真実かもしれませんけれども、DPCは主たる病名の治療に専念するのであるから、それ以外の薬は、予測される分は御持参くださいという考え方そのものは、本来この制度が始まった、この制度を行う趣旨とは私はいささか異なる気がするのです。ですから、これにつきましては、必ずしも、私の意見としてどうこうではありませんけれども、表現ですとか、このDPCの本来の趣旨というものは、こういう捉え方ができなくはない制度ではありますけれども、読んでいて若干抵抗のあることは否めません。ぜひ御検討いただければと思うのですが、いかがでしょうか。

○しろまる弘前病院

そういう意味で、DPC制度そのものに対する認識が少し不足しているかなと思って、今、再検討する予定です。

○しろまる井原委員

ぜひよろしくお願いしたいと思います。

○しろまる瀬戸委員

手短に言います。恐らくこれはすごく厄介な問題で、現場ではすごく混乱することがいっぱいあって、インシデントが起こりやすいと。それで、両者のスタンスがあると思うのですね。ただこれは、必要に応じて新たな規定を設けるとの対応を検討するということは、どちらの方向がいいというのを探るための検討なのですか。

○しろまる事務局

そのとおりでございまして、論点としても挙げさせていただいておりますが、持参薬を活用していったほうがいいのか、あるいは禁止してしまった場合、どのような問題があるのかとかも議論していただきたいという趣旨でございます。

○しろまる瀬戸委員

そうすると、今、井原委員がおっしゃったように、DPCの本来の目的のためなのか、あるいは山梨大学医学部附属病院の先生がおっしゃったように、安全性を本当に担保するためという、どっちが重要視されるのですか。僕が言っているのは、持参薬に頼ると、はっきり言えば、忘れてくる患者さんがいますね。薬手帳を持ってこないで、忘れている人もいる。はっきり言えば、それで我々、コウコ ゙ウ契約なんかあって手術を延期することもあるわけです。えっ、こんなの飲んでいたんだというのが手術の前日にわかることもあるわけですよ。そうすると、はっきり言えば、安全性という意味では、ただ入院する前に確認しておかなければいけないので大変な作業だと思うのですけれども、どっちを重要視するのですか。

○しろまる小山分科会長

企画官どうぞ。

○しろまる医療課企画官

医療課企画官でございます。

DPCの制度発足当初の趣旨からしますと井原委員のおっしゃったようなことかと思うのですが、このDPCの分科会や中医協で御議論いただく際には、できるだけ現場の実情を踏まえて適切な診療報酬制度になるよう検討していくということが大事な視点でございます。現時点で事務局はどちらが正しいとかどうだという定見を持っているわけではございませんので、それも含めまして、今後とも御議論いただければと思っております。

○しろまる工藤委員

DPCというのは診断群の最も医療資源を使ったものでということでやっているわけですね。ですから、ベースの慢性疾患に対する治療の責任というか、そこの部分の薬を、それも出しましょうというのは、山梨大学、私、理想的だと申し上げたのだけれども、頑張っておられるなあ、本当にできるのかなあという感じが私はするのですね。一番安全でないのは、こっそり患者さんが持病の薬を病棟で飲んでしまっていることですよ。何を持ち込んできたかわからない。それがやはり非常に危険ですね。ですから、持ち込み薬剤、ふだん飲んでいる薬をきちっと改めるというのは最も重要なことで、そこの部分を入院されていたDPC病院で全部出すのかどうか、そういうことの議論に尽きるのではないかと思いますけれどもね。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

それはインシデントが1度ありまして、それ以来、徹底的に持ち物検査という、精神科なんかは完全に持ち物検査して、特に精神科はそういう薬剤を御自分で隠して持ってくるのですね。それで大量に飲みます。そういうインシデントが1度あったので、完全に、精神科だけですけれども、持ち物検査、もう全部調べます。

そういう背景が1つと、それから、持参薬を使っていただくと、どのぐらい私どものところの収益といいますか、試算しますと、8,000万なのですよ。1年間に8,000万、私たちのところから出ていくお金が少ないのですね。でも、私たちは安全管理というのを昔から一番最優先という理念を持っておりますので、8,000万損しても、やはり安全管理が一番だと。

ただ、先ほどお話ししましたように、このお二人の病院のように、薬剤師が確保されるとか、そういう次のステップへ行けば、またそれなりの考え方をしていかないといけないとは思っております。

○しろまる工藤委員

DPCの本来の趣旨も急性期の対応するものですから、慢性期の高血圧とか糖尿病のふだんの常用薬に対して対応するというのは本来おかしいのではないかと私は思っていますけれどもね。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

ただ、先生、その持参薬のインシデントというのが結局は大きな安全管理の破綻につながるという事実もございますので、やはりその根元で一応切っておかないと、これはいい、あれはよくないという。

○しろまる工藤委員

そういう意味では非常に理想的と私も思います。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

先生が言われるDPCの精神というのもよくわかっております。

○しろまる河野委員

今の議論の中で、ちょっと山梨大学医学部附属病院の先生にお聞きしたいのですけれども、全部院内で出すとしますと、薬が変わるとか、特に小児などは剤型が変わるとかいうことはあり得るのではないかと思うのですが、そのほかの医院で出された薬とその同等性ということで出すということになった場合、そういった意味での患者さんの薬の飲み方等についての問題点というのは起きないのでしょうか。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

それは薬剤師が病棟常駐でなくて、それに特化した薬剤師がいて、全部説明いたします。それと、先生がおっしゃるように、これも私どものところで、一応原則、持参薬、お薬手帳、お薬の情報提供書を必ず持ってきなさいと入院のしおりに書いております。そして、原則、持参薬は使用しないということが入院のしおりに書いてございますが、やはり例外というのはありまして、薬の剤型が変わると抵抗される、これはやめてくれという患者さんおられます。その方にまで、これは絶対我々の精神なのでだめだというわけにはいきませんから、そういう方は、なぜこういうことをしているかということを御説明した上で、それでも納得いただかなければやはり持参薬を使わざるを得ないと。強制力はございませんから。

○しろまる河野委員

私は、小児科ですが、小児は剤型が変わると飲めなくなるのですね。そんなものでお聞きしたのです。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

お年をとられた方は結構そういう方おられます。飲みにくいとか、そういうこともおっしゃいますし。

○しろまる嶋森委員

お話をお聞きしていて、山梨大学医学部附属病院で、8,000万も使っているようでしたら、それで薬剤師さんを雇ったらどうだろうかと思いました。医薬分業と、薬剤師さんの業務の拡大というか、病院の中での薬剤師さんの役割が非常に重要になっていますので、そういう考えもあるのではないでしょうか。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

そうですね。ただ、先生、これ、前提にあるのはやはり安全管理です。だから、安全管理を維持する薬剤師さんがふえればこんないいことはないですけれども、やはり安全管理を我々の病院の理念として、昔から安全管理一辺倒でやってきましたので、だから、何かいい方法があったら教えてください。安全管理を維持しつつ薬剤師をふやす方法があれば一番ありがたいです。

○しろまる小山分科会長

だから、病棟薬剤師が重要になってまいると思います。川上先生。

○しろまる川上委員

1つお伺いしたいと思うのですけれども、外来治療でよく使う薬剤と、入院治療でよく使う薬剤は、ちょっと違うかと思うのです。多くの病院では、外来での院外処方可能薬みたいな採用薬のカテゴリーを設けていて、入院で使う薬剤の購入額を削減したり、採用品目数を絞ることによって、かなり薬剤管理をスリム化させているというのがあると思うのですけれども、実際にそういった外来でよく使う、慢性期で使うような薬剤を入院中も全部処方するとなると、恐らく、薬剤部門は薬剤管理が相当、大変になるのではないかと思います。むしろ、それにも薬剤師が必要なのではないかと逆に思ってしまうのですが、その辺は実態としてどうなのでしょうか。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

確かに、川上委員がおっしゃいますように、我々が採用する薬品の中には院外薬局専用で採用しているものがございます。可能な限り同種同効薬でということで切り換えますけれども、全く同じ状況がない場合にはやむを得ず、やはり持ってきていただくということになっております。

○しろまる小山分科会長

医療安全という意味では、薬剤師をぜひ置いていただいたほうが絶対効果的だとは思うのですけれどもね。ほかにどうでしょうか。

通常考えると、DPCそのものをどう考えるかということにもよりますけれども、通常飲んでいる薬は持参薬として持ってきても大きな問題はないと思うのですけれども、もう一つの論点としまして、最近の動向として、入院して使う検査、入院して治療するために使用を許す薬剤を外来で処方してきているということが入ってきているのですよ。こういう意味では、三井病院も弘前病院もいかがでしょうか。そういうことはないのですね。

○しろまる三井病院

そういうことはございません。

○しろまる弘前病院

例えば持参薬の中に抗がん剤が何人かいました。それは、外来で化学療法をやって、食欲がなくなったと。そういうことで入院する、違う病態で入院するというので、入院して、それを飲ませるということはないので、そのようなことはないと把握しています。

それから先ほどの、申しわけないですけれども、転院のときに処方させるかという話でしたけれども、それはある分を持ってきてもらうのだそうで、新たに処方してもらっているのはないそうです。済みません。

○しろまる小山分科会長

ほかに、持参薬についてどうですか。池田委員、よろしいですか。

○しろまる池田委員

先生方の近隣の病院で、例えば転院時とか入院時に持参薬を持ってくることをある意味強制、あるいは義務づけているようなところなどがおありかどうかお伺いしたいと思いますが。

○しろまる三井病院

私どもの病院としては、そういう近隣の病院にそのようなことは一切申しておりません。

○しろまる池田委員

ほかの病院から薬を持ってきてくださいというようなことを言われることも。

○しろまる三井病院

そういうこともほとんどないと思います。

○しろまる弘前病院

弘前地区でもそういうことは聞いていません。

○しろまる山梨大学医学部附属病院

山梨も同じです。

○しろまる小山分科会長

ありがとうございました。いろんな情報がありまして、ちょっと不適切かなと思うようなものも幾つかありましたので、恐らくそのための質問だと思います。ほかにいかがでしょうか。

何とか定刻で終わりそうですけれども、一通り御説明いただきまして、本当にありがとうございました。

全体の病院に対して、もし追加して質問したい、あるいは御意見がありましたら、委員のほうからお願いいたしますけれども、よろしいですか。

では、本件に係る質問がもしありませんでしたら、本件に係る質疑はこのあたりにしたいと思います。本日の議題は以上であります。

なお、本日御議論いただきました事項につきましては、当分科会で引き続き検討を行い、とりまとめた結果につきまして中医協総会に報告いたします。

ということで、今日皆さんから大変貴重な御意見をいただきましたけれども、これをこの分科会の中でもう一回意見を交換いたしまして、一定の方向を決めましてやっていきたいと思っております。どうも本当にありがとうございました。

では、事務局のほうから何かありますか。よろしくお願いします。

事務局

事務局でございます。本日は御議論いただきましてありがとうございます。病院様におかれましては、遠いところからお越しいただきましてありがとうございました。

次回の開催は未定でございます。日程等決まりましたら御連絡させていただきます。

○しろまる小山分科会長

では、本当に遠方から参考人の先生方来ていただきまして、ヒアリングに応じていただきましてまことにありがとうございました。これらの意見を我々DPC分科会の中で真摯に検討いたしまして、26年度、あるいは28年度改定の原資とさせていただきたいと思います。

それでは、平成25年度第8回DPC評価分科会を終了させていただきます。本日はお忙しい中御出席いただきましてありがとうございました。

18:02 閉会

(了)