05/4/13 医道審議会医師分科会医師臨床研修部会医道審議会医師分科会医師臨床研修部会議事録 (臨床研修にかかる修了基準等について:第1回) 日時平成17年2月10日(木) 14:00～16:00 場所「経済産業省別館1014号会議室」 ○しろまる医師臨床研修推進室長ただいまから「医道審議会医師分科会医師臨床研修部会」を開催させていただきます。本日は先生方におかれましては年度末の大変お忙しいところご出席いただきまして、誠にありがとうございます。今後、当部会において臨床研修の修了基準を検討していただくに当たり、今回新たにお2人の委員の方に参加していただくことになりました。ご存じかとは思いますが改めてご紹介させていただきます。まず医道審議会委員から矢崎委員です。新たに当部会の臨時委員として篠崎委員に参加していただいています。本日の出欠ですが、北島委員、山口委員が欠席となっています。本来部会の開会に当たりまして、ここで医政局長のご挨拶があるところですが、大臣との打ち合わせが長引いているということですので、局長の到着したところで挨拶とさせていただきたいと思います。議事の進行に入らせていただきます。齋藤部会長よろしくお願いいたします。 ○しろまる齋藤部会長初めに本日の議事について事務局から説明をお願いします。 ○しろまる臨床研修指導官お手元の資料の確認と議事次第について説明します。座席表、議事次第を表紙に1セット資料があります。議事次第の議題にありますように、本日は医師臨床研修の修了基準についてご意見をいただきたいと思います。資料として、1.臨床研修における修了基準等の検討について。2.研修医評価の手順。3.他制度における評価事例。4.その他参考資料ということで5つ用意しています。以上です。 ○しろまる齋藤部会長いまの説明につきまして、何かご意見ご質問ありますか。もしなければ早速議事に入りたいと思います。議題にありますように、医師臨床研修の修了基準について、ご意見をいただきたいと思います。本日はフリートーキングということで考えていますが、最初に資料の説明をお願いします。 ○しろまる臨床研修指導官資料1については、「臨床研修における修了基準等の検討について」ということで、 1「背景」として、本日議論をしていただきます趣旨をまとめています。新制度においては臨床研修の到達目標が定められているものの、研修修了の判定をどのような評価方法を用いて、どのような基準に基づいて行うのかなどについては、まだ決められていない。研修修了基準の作成は喫緊の課題となっています。 2「研修医評価の流れ」として、現行制度における評価体制がどのようになっているのかを簡単にまとめています。3「検討事項(案)」として、大きく3つのテーマに沿って議論を進めていただければと考えています。(1)修了の評価認定方法。(2)修了の評価認定基準。(3)修了と認定できない場合の取扱い。このようなテーマを4「そのスケジュール(案)」として、本日を第1回目として、 6月までに5回程度開催の予定をしています。6月最終案を作成し、9月までに通知として発出したいと考えています。資料2については、資料1の研修医評価の流れが、省令や施行通知にどのように規定されているのかを抜き出してまとめたものです。 ○しろまる臨床研修審査官資料3について説明いたします。参考までに米国のシステム及び司法修習のシステムについて説明いたします。まず米国のシステムですが、米国の医科大学は、大学院レベルで、卒業時の年齢が26歳と、我々の卒後臨床研修修了時の年齢とほぼ一致しています。1番目、卒前研修ですが、非常に実践的な内容が多くて、我が国の必修化された2 年間の臨床研修の内容とほぼ同等のものです。 2番目、USMLE、これは米国医師国家試験ですが、StepI;基礎、StepII;臨床、 StepIIIが実地の臨床になります。しかしながら医科大学の教育課程とUSMLEは基本的に独立したものだと考えられます。通常、学生はStepI、IIを在学中に受けて StepIIIは卒後に受けることになっています。そして、すべてのStepに合格しますと、州に免許を申請して、免許を得ることになります。 3番目、卒業の認定ですが、かなりの部分が医科大学の裁量に任されています。ただ、最近の傾向として、臨床能力試験(SP/OSCE)を総括的評価、または合格を卒業要件としている所があります。 4番目、卒後の臨床研修ですが、この臨床研修は専門科レベルの研修です。これが日本と違うところです。この研修修了をもって専門科資格試験の受験資格を獲得し、合格すると専門医となります。さらに上のsubspecialtyの研修もあります。以上が米国のシステムです。次に司法修習のシステムについて簡単に説明します。情報はホームページから取得しました。司法修習は全部の過程が1年6か月です。司法研修所で前期司法研修3か月間、それが修了すると全国50か所の裁判所、検察庁、弁護士会に散りまして、ここで実務研修、これ臨床研修とも呼ばれますが、これを1年間やります。その後まとめとして後期修習を3か月やります。司法修習生は、裁判官、検察官、弁護士のいずれの道を進むにしても、将来専門とする分野にかかわらず、同じ内容の研修を受けることになっています。修習の最後に、司法修習生考試と呼ばれる試験がありまして、これについては修習中の成績と考試の結果によって合格、不合格が決定するとのことです。以上です。 ○しろまる齋藤部会長資料を手短に説明していただきました。どのような角度から議論を進めてもいいと思うのですが、いかがでしょうか。必修化の制度設計に当たられた矢崎委員、篠崎委員に口火を切っていただければと思います。 ○しろまる矢崎委員実は評価については、きっちりした議論をしていません。ただ、漠とした目標としては臨床研修の到達目標を目指してやっていただく。行動目標と経験目標と2つありますが、行動目標に関しては評価が難しいかもしれないので、これは直接の指導医や研修医、そばにいる方にやっていただいて、経験目標はある程度数値化できるので、そういうことを考えていました。ですから篠崎委員が話されると思いますが、この到達目標が一応、評価のいちばんのベースになる基準である。具体的にこれをどう評価するかは議論の入口までで、実際にどうするかということについては後で議論されるということだったように記憶しています。 ○しろまる篠崎委員いま矢崎委員が言われたことだと思いますが、もともと臨床研修病院の指定を厚生大臣がするときに、この行動目標や到達目標に合うという前提で認定、指定しているわけですから、まずそのとおりやってもらったら最後まで到達するはずだというのが1つあります。もう1つは認定というのは結局もう1回医籍に登録することで、最終的な認定ということになるのだと思うのです。今回の制度は医師国家試験を通って1回医籍に登録をして、そして臨床研修必修課程が終わるともう1回登録するわけです。その場合、到達していなければ登録しないこともあり得るわけですから、その直前の全体の基準だと思うのです。そうしますと、2頁の検討事項という(案)にいまはなっていますが、ここに沿って検討をされることになると思いますが、具体的な技術的な評価をやるのか、それともベーシックに医籍登録できない基準を決めるのかだと思います。きっと2年間の中で、いま矢崎委員が言われたように、医師としての技術的なものを評価していくことがいちばん大事なのですが、それ以外に途中で病気になっていかなかった場合とか、もう少しベーシックな話。まだスタートしたばかりなのでそれの基準もないと思います。そこのところをきちっとしておかないと。2度目の医籍を登録するに当たっての、スタンダードだと思います。 ○しろまる齋藤部会長ちなみに臨床研修の到達目標は別添としていちばん最後に付いている、行動目標と経験目標のきちんとしたものが出来ていますね。ほかにいかがでしょうか。評価とか認定の責任者というのは、各臨床研修病院の病院管理者なのですね。 ○しろまる篠崎委員研修管理委員会。 ○しろまる齋藤部会長最終的には管理者が修了認定をする。資料1の最初の頁の図、研修評価の流れを見ると、いちばん下に臨床研修医がいて、それぞれの指導医が指導をして評価するわけですね。そのときにどうするのか。 ○しろまる矢崎委員 2つ問題があって、1つは医師国家試験と同じように、一種の資格試験ですから、成績が良い悪いではなくて、あるレベルまで達したら認める。あるレベルに達さないと認めませんよと。そのファクターは、最終的には到達目標の達成度ですが、先ほど篠崎委員が言われたように、病気をしてしまって、その間駄目であるとかいうケースもある。そういうのは1つ考えないといけない。もう1つは、こういう到達目標というのはあるのですが、各施設で判断のバラつきがあっては公平性を保てませんので、各施設での評価の均整といいますか全国レベルできっちりしたものでないと、病院の研修管理委員会でまちまちな、大学の医学部の卒業試験みたいにまちまちなレベルになると、またこれは問題があるのです。2つの問題があるのかなという感じがします。 ○しろまる齋藤部会長ここで医政局長からお話を一言いただきます。 ○しろまる医政局長もう既に話が進んでいるかと思いますが、研修は順調に1年目が動いていると思っています。2年修了時どのように考えていくかということですが、目前と言いますか、もうすぐ先に迫っていますので、先生方に有益なご議論をいただければありがたいと思います。 ○しろまる齋藤部会長ありがとうございました。研修施設の規模の違いとか、あるいは機能の違いもあるでしょう。しかしながら、全国共通のミニマム・リクワイアメントみたいなものを作らなければいけない、という矢崎委員のお話だと思うのです。大学の卒業試験はバラバラだというお話ですが、吉田委員何かご意見がありますか。 ○しろまる吉田委員いまお伺いしていて感じたまず1点は、知識あるいは経験等をどういうふうに評価するかも1つですね。きちんと出席をして、きちんと研修をしているということに重きを置くのか。それとも実際に到達目標に達しているということに重きを置くのか、これちょっと違うと思うのです。後者だといま言われたようにバラつきがずいぶんありますし、それを評価しようと思うとかなり大変なことではないかという気がします。ですから、両者をそれぞれ満足するような評価方法を、考え出さなければならないのではないかという気がします。 ○しろまる齋藤部会長そうですね。後のほうで修了と認定できない場合の取扱いというのは議論すると思うのですが、そもそも、これ指導医のレベルというのもまちまちだと思うのです。非常に経験のある指導医もいれば、比較的若い方もおられるでしょう。したがって評価者自体のレベルがいろいろだと、なかなか難しいでしょうか。 ○しろまる橋本委員臨床研修修了の評価認定ということで、平成7、8年ごろ、厚労省の研究班で報告書を作らせていただいたことがあります。当時、臨床研修がたぶん必修化されるであろう、ということを予測したからでしょうが、立派な到達目標はなかったわけですが、その当時はいくつかの学会、特に医学教育学会などが臨床研修目標を出していました。それを評価するということで、そのモデルを作ったことがあります。それが生きるかどうかは別にしても、どのように評価したらいいかという評価項目がありますので、参考になればということが1つです。もう1つは、先生方ご存じのように、国立大学病院でEPOCがかなりやられています。これがいまどのぐらい普及しているのか。EPOCをここで参考にするのかしないのか、全く別に考えるのか。その辺りはいかがでしょうか。 ○しろまる齋藤部会長ここは事務局からお願いします。 ○しろまる医師臨床研修推進室長いまの橋本委員のお話の最初の修了認定の研究、それは報告書がありますので、次回にでも出させていただきます。それからEPOCにつきましては、次回にEPOCに詳しい先生をお呼びして、ヒアリングできたらなと思っています。 ○しろまる齋藤部会長もうやっているところがあると聞いています。どういう意味か説明をしてください。 ○しろまる医師臨床研修推進室長 Evaluation System of Postgraduate Clinical Trainingということで、日本語訳ではオンライン臨床研修評価システムというふうに訳されているそうなのですが、もともと国立大学のほうで開発したと伺っています。オンラインを使って研修医の到達度なり何なりを入力して、最終的な評価の参考にするというか、そういったツールだと理解しているのです。EPOC登録の研修医、いまのところ大体5,000人ぐらいで、1学年いま7,500人ぐらいいますので、3分の2ぐらいがEPOCを使用しているということのようです。 ○しろまる橋本委員そうしますと、この検討会、研修部会では、このタイムスケジュールでいきますと、 2年目研修がこれに則って修了認定をすることになるわけですね。 ○しろまる齋藤部会長そういうことになると思います。 ○しろまる橋本委員とすると、いまEPOCを使っている人たちに対しては、どう対応するかということはいかがですか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長この会での検討の結果がどうなるかによると思うのですが、現在すでに研修している方々について、それほど影響のないような基準であれば、そのまま適用ということになるでしょうし、あるいはかなり影響が出るようなものであれば、場合によってはその経過措置ということもあり得るのかなと思います。いずれにしてもこちらでの議論の行方次第だと思います。 ○しろまる橋本委員指導医養成のためのワークショップをあちこち伺いますと、EPOCの話がかなり出てまいりまして、自分たちは使っていると言いますが、本当にこれでいくのかどうかは、誰もわからないわけです。自分たちは使っているということをかなりの人が言うものですから、そこで混乱がこないように配慮していただけたらと思います。 ○しろまる医師臨床研修推進室長先ほど申しましたように、EPOCそれ自体が基準というよりは、まさに評価のために利用するツールという感じなので、私としてはそれほど大きな影響はないのではないかなというふうに、いまのところは思っています。 ○しろまる長尾委員精神科はこの4月から始まるので、まだ現実には研修医は来ていませんが、他の内科疾患とかについてはもう1年済んでいるわけで、その評価を実際にこれに当てはめてどうするのかという問題は確かに残ってくると思います。ただ、初めにちょっと出ていましたように、あまり細かい評価基準を決めてしまうと、難しいのではないかということがありますので、ある程度のレベルに達していればそれでよしとする。それとベーシックなもの、行動基準とかいう部分については、その趣旨とかそういったものが、本当に問題な場合には、やはりそれを評価してどうするかと、その辺の部分で決めるほうが、あまり細かい評価尺度を決めてしまうと、かえって混乱を招くのではないかなというふうに私は思いますので、その辺りをどうするのか。 ○しろまる齋藤部会長いずれにしてもあまり細かいものを決めても、実行できないですよね。実際的には各臨床研修病院で指導医が評価をして、それを指導医がプログラム責任者に報告して、研修管理委員会で評価をする、流れとしてはそういう流れです。そのときの基準をいままでいろいろなお話が出たと思うのですが、まずこれは、絶対評価というか、矢崎委員が言われたみたいに、合格か不合格なので、20人いたときに1人上がらないとかそういう話ではないのですね。極端に言うと全員いいかもしれないし、全員駄目かもしれない。 ○しろまる矢崎委員それは到達目標から見た切り口なのですが、先ほど篠崎委員が言われたように、厚生労働省が認めた研修コースをきちんと指導医がフォローしてやっていれば、本当は合格だというふうに思うのです。それは室長が一生懸命にやられた結果ではないかと思います。ただ、単にプログラムだけですと研修のプロセスが見えてこない。先ほどEPOC の話が出ましたが、これはUMINという国立大学の、国立病院で言えばホスプネットみたいなもので、情報をそこに登録してということなので、プロセスとしてチェックするシステムとしてそういうものはないと野放図になってしまう。だけど、国家試験みたいに点数でやっていると70点だから合格、69点だから不合格というものであるかどうかということは、議論をしていく必要があるのですが、大きな流れとしては、やはり研修プログラムが大事であって、指導体制が大事であって、そしてそのプロセスをきっちり評価していくということだと思います。ですからその到達目標、これを目指してプログラムをチェックしていただきたい。これで点数を付けて何点以上なら大丈夫だとか、そういうことになるかどうかということを、もう少し議論を詰めていったほうがいいのではないかと思います。 ○しろまる齋藤部会長基本的には他の例として司法修習生とか出てきましたが、司法修習生の場合は試験をやっているのですね。しかし、この場合は試験をするかしないかは決まっているわけですか。 ○しろまる篠崎委員試験をやるかどうかは別に、それも含めて検討をすればいいのかもしれませんが、実際はここに書いてあるように、研修管理委員会で決めることになっています。いまの場合だったら研修管理委員会が1,000弱ぐらいあるのです。ですからその1,000ぐらいの研修管理委員会は、委員長以下いろいろ関係者が入って、指導医が入って、その研修管理委員会が合否の判定をするということになっていますから、その合否のときにその研修管理委員会が試験をやるかどうかまでは決めていないのです。いまここで議論をするのは、1,000弱ある研修管理委員会が1つのスタンダードを持って判断しやすい基準を作ろうではないかというのが、今回の目的ではないかと思うのです。資料1の1頁にあるように、黒枠で「修了証交付」「中断証交付」「未修了理由書交付」と3つありますが、まさにこれが大事なのです。「修了証交付」というものの基準が原則は研修管理会でのスタンダードになるのではないかと思います。もう1つの「中断証交付」と「未修了理由書交付」、これはもう少し事務的な基準理由ではないでしょうか。病気で来られなくなったとか、何か不都合なことがあったとか、これはまた別な形ですから、案外決めやすいかもしれませんが。もう1つ、指導医がそれぞれ1対1で指導をしていって、その指導医の評価というのは研修管理委員会に上がってくると思うのです。そのとき指導医がそれぞれの研修生をどう評価するかというのは、実は指導医のガイドラインみたいなのがないと、どう判断していいかわからないわけです。それを国立保健医療科学院が事務局になって、いま作っているのです。既に精神科とか救急とか、保健所の指導医の方については、関係者にお集まりいただいて出来つつあるのです。内科や外科はこれからなのです。 ○しろまる西澤委員いまここで検討しているのは、臨床研修病院、大学附属病院の研修管理委員会に示すものということですね。そうすると、それぞれの臨床研修病院でもというのは、やはりレベル差があると思うのですが、その辺りの調整はどうするのかという問題が残るのではないか。先ほど言いましたように、医師の国家試験は全国一律でやりますからわかりますが、各大学のレベルの違う卒業試験で合格者を認めるということになると、その辺りも問題があるかなという気がします。 ○しろまる齋藤部会長当然それは専門もあれば多様性があると思います。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そのレベルの差につきましては、先ほど篠崎委員が言われた指導医レベルではガイドラインを作成して、全国1つのそういった指針を基にやっていただく。現在はそのほか指導医の講習会を各地でやっていただいています。この指導医の講習会については、昨年の3月にその講習会の基準みたいなものを通知で出していて、それを基に全国ほぼ一律の形で出来ていると思います。更に今年度は指導医の上にある、資料1の図であれば、プログラム責任者がありますが、このプログラム責任者講習会も行っていますし、更に来年度は保健医療科学院で、研修管理委員会の委員長研修を行う予定にしています。そういった研修を通じて、各施設でバラバラにならないように、なるべく水準が均一になるようにしようとしているところです。 ○しろまる齋藤部会長指導医のガイドラインは大体いつごろ、事務局の準備状況はいかがですか。 ○しろまるオブザーバーいまのところ、来年の初めにはたたき台となるものをお配りし、それを試行期間の形で使っていただきまして、現場からのフィードバックをいただいて、最終的に作り込んでいく予定で、現在お配りしているものを今年度末に作成して、配るのは来年度の始めです。 ○しろまる篠崎委員 4月以降ですか。 ○しろまるオブザーバーはい。 ○しろまる齋藤部会長もう1つ資料3－1の2枚目に、日米の比較というのがあるのですが、米国の場合は、結局は卒後の臨床研修の部分は専門医の受験資格を得るかどうかですね。これは所定の研修を終わったということで受験資格を認定するということで、ここの部分はおそらく学会というか、国ではなくて学会の協会みたいなところがやっていると思うのです。その辺、何か補足できますか。 ○しろまる臨床研修審査官専門医の資格につきましては、ABMSという所が全米の専門医認定委員会の集まりでして、そこが大体統合され標準化された規格を作っていって、修了したと同時にここが認定した基準に準拠した試験を受ける。受かれば一応専門医として標榜できるというシステムになっています。 ○しろまる吉田委員この図ですが、後期卒後臨床研修と書いていると、いかにも日本においても専門医研修の制度がきちんとできているように見えますが、こんなのは何もないのでね。 ○しろまる齋藤部会長この後期卒後臨床研修の部分ですか。 ○しろまる吉田委員日米を対比して図に書いていますが、日本では専門医研修制度は何も出来ていないといえます。 ○しろまる篠崎委員これはいま吉田委員が言われたとおりで、矢崎委員がいちばん気にされているところですが、2年間が初めて義務化されてきちんと出来ましたよね。そうしたら、これがきちんとできたが故に、卒前の問題とか、研修後の問題がクローズアップされてきて、そこに関心が高まってきたということで非常に良いことだと思うのです。専門医云々というのは、いままで何回も議論があるけれども、なかなかうまくいかないのです。ですから「後期卒後臨床研修」という言葉も本邦初公開ではないですか。 ○しろまる吉田委員そうです。 ○しろまる篠崎委員 2年間の次ということですからね。 ○しろまる橋本委員いまこの網掛けしてある「後期卒後臨床研修」、この用語が不適当だと思います。これはいろいろ議論を醸し出しますから消してください。 ○しろまる篠崎委員ただ、非常に大事なことですね。 ○しろまる橋本委員そうですね。 ○しろまる橋本委員初期と書いてありますが、卒後臨床研修後どうするか、これは大きな問題で、それが果たして後期臨床研修と言うのか言わないのか、この辺り、別問題だと思います。いま吉田委員が言われたように、専門医の問題、これも今後議論をしなければいけないところです、専門医研修なんて言うと、本当にあるみたいですから。 ○しろまる吉田委員話を元に戻してください。 ○しろまる長尾委員先ほどいろいろな形で、標準化とか平準化みたいなことを考えられているのですが、私はある程度のレベルの差があって当たりまえだと思うのです。それを完全に平準化してしまう必要はないので、ある程度ベーシックな基礎的な部分を研修できていればいいと、そのプラスアルファーの部分がある程度、どこにあるかということは別問題だと思うのです。だからそれをあまり平準化して、すべてがここまでなければいけないという話ではなくて、基礎の部分がどこまできちんと到達できているかという話で、私はいいのではないかと思います。いま七者懇でいろいろな検討をやっているわけですが、それともう1つは先ほど出ていましたプログラムの検証をもう一度きちんとやる必要があると思うのです。例えばこれはまだ出てはきていませんが、精神科でも大学病院などでも1か月の精神科の研修を最低はやるということで、そのうちの2週間は大学でやって、あと2週間を民間病院に出して研修をさせるとか、そういうのが実際問題としてきちんとした研修体制がとれるのかどうかといういろいろなことが出てきているわけです。ですからそういうことも含めてもう一度、1、2年した場合のプログラムの検証をしながらベーシックなものをどこまで求めるのかということは、きちんと到達目標をもう一度見直していくことが必要だと思います。 ○しろまる齋藤部会長いまのお話は研修医の評価ではなくて、プログラム自体の評価となると、研修病院ではできないですね、当事者ですよね。 ○しろまる冨永委員先ほどからいろいろご意見を伺っていますと、臨床研修病院は厚生労働省に認定をいただいているわけですし、研修医も国家試験を通っているのですから、2年間をいかに有効に過ごすかということだと考えます。それには、指導体制を整えることが必要です。指導する医師は指導医養成講習会を是非受講して欲しいし、厚生労働省も「屋根瓦方式」と言われていますので、多くの先輩医師の指導を受けながらプライマリ・ケアを身に付けるということですから、あまりシビアに60点以下は駄目ですよというようなことではなくて、大まかに到達目標に達していれば、修了証を交付するのが基本と思います。病気の場合は別として「未修了理由」という場合の未修了には、どういう場合に交付するのかをむしろきめ細かく規定することが大切でしょう。例えば指導医と研修医があまり性格的に合わないということで落としたのではどうにもならないので、原則持ち上げるということでやっていくほうがいいのではないか。良い研修をするには、病院全体の指導方針、あるいは評価基準をつくり、指導医だけの評価ではなくて、コメディカルの方の評価も加えることが必要だと考えます。担当指導医の評価は低くても、コメディカルの指導者とか、あるいは少し先輩の医師からの評価が高いということもありますので、みんなで指導をして持ち上げるという方向でやっていって、あまり落とす落とさぬと神経質になる必要はないのではないかと私は思います。折角良い制度が出来たわけですから、病院はしっかり研修をしてもらうよう努力することが必要だと思います。 ○しろまる吉田委員話が横道に逸れて恐縮ですが、いま指導医の話と、屋根瓦方式という話が出ていますが、確かに我々屋根瓦方式でやるのがいいということにもなっていますが、実は研修を実際にやっていますと、屋根瓦方式が非常にやりにくいカリキュラムになっているのです。ずうっとローテイトしていますから1級上の先輩が教えるというチャンスが少ないのです。つまり1年違う人たちや研修医たちが一緒に研修をするというチャンスがほとんどない。どうやって屋根瓦にするか。先ほど審査官とも話をしていたのですが、現場に行ってみるとそこは大変苦労します。上が一緒に教えるチャンスがないのだもの。だって、2年目もローテイトするわけでしょう。普通、屋根瓦で教えるのだったら、そこで一緒になって、「君、こうこうだよ」というふうな教え方をどこでもやっているわけですが、そのチャンスがいまのカリキュラムには一切ないわけです。 ○しろまる冨永委員一般病院であれば1年目だけではなくて、卒後3年目、4年目、5年目もいるわけですから、「屋根瓦方式」の指導は可能と考えます。 ○しろまる吉田委員それは指導医に近いのだけど、現実の問題としては同じ場で1年あるいは2年上の人が同じ研修をしているときに手を取り足を取って、こうなんだよというふうな教え方というのがもっとも効果的なのであって、レジデントの制度をいままでやっている日本の病院でもフォローアップして調査していると、やはり屋根瓦方式で1年、2年上の人に教えてもらっているのが、もっとも効果があるという数字が出ているわけです。これ医学教育学会での発表もあるし、私もそうだと思う。ところがこの辺はもっとこれから現状を調査する必要があるけれども、いまのこの制度でいくと、ずっとローテイトしているから、屋根瓦でやろうと意識的にその場を作ることをやっている病院もあります。 ○しろまる齋藤部会長そうですね。例えば救急医療の部分とか、当直の部分とか重なるようにはなっていますが、吉田委員が言われるように、全部重なっているわけではないですね、すぐ上の学年はね。 ○しろまる吉田委員そうですね。この問題も評価とも多少関連があるので、指導医に全部任せてしまっているということではなくて、冨永委員が言われたように、実際に教えている人たちもアドバイスをするならば、指導医だけに任せてよいということではない。屋根瓦は大事だと、しかし、屋根瓦はこのカリキュラムでは、大変やりにくいようなシステムであるということだけ指摘をしておきたいと思います。 ○しろまる矢崎委員その論理には少し意見があるのです。屋根瓦というのは1つのシステムみたいなものがあって、本質は研修医を身をもって教えてあげるというのが屋根瓦だったのです。その人は1年先輩だろうが4年先輩だろうが、冨永委員が言われたように、それも屋根瓦だと思うのです。このマッチングで7対3が6対4と初回はなりましたよね。2回目が一般臨床研修病院では大学の先生方から見ると指導医がいないのではないか。大学はスタッフがいるから屋根瓦式で教えることができる。けれども一般病院では4、5年経った人が教えるので、実際にできるのかどうかというのは、大きな議論だったのです。そのときに、私は、本当にそうであったら、6対4がまた7対3に戻るか、下手をすると8対2になるのではないか。そうしたら、2回目は5対5というのは、やはり屋根瓦方式の精神ですね。一緒にベッドサイドで教えるというのが意外と一般研修病院では行われたために、研修希望者が一般病院に増えたのではないかという感じがします。ですから必ずしも1年、2年というきっちりした屋根瓦という構造的なものではなくて、ベッドサイドで身をもって教えてあげる人がいるかどうか。しかもある程度経験をもった人がいるかどうかが大きな課題です。アメリカみたいなシステムでインターンから。いまインターンというのは卒前に中に入っていますが、上級生が下級生を教えるというそのシステムがきっちりあるところはいいのですが、日本での屋根瓦というのは、とりあえずベッドサイドできっちり教えてあげるというのを、そういうふうに言ってもいいのではないかという気はするのです。 ○しろまる吉田委員私は50%は賛成だけれども、50%はアグリーできない。2年間だけでローテートして、2年間の研修というところにそもそも屋根瓦なんてないです。それは先生の言われるとおりですよ。1年上なんていうことを私は言っているのではないのです。そこにいる人間みんなが参加するべきなのだけれども、しかし、プライマリ・ケアというかジェネラルというか、総合的な臨床を教える場というものは、この制度では屋根瓦は難しいですね。「屋根瓦」ということを確かに私たちも言ってきました。屋根瓦でいけばいいのだということを思っていたけれども、現実の問題としては内科なら内科で独立型でやっている所は、みんな専門医です。研修病院で非常に熱心にやっている所は、それをするためにわざわざそのカリキュラムを考えて、先輩と一緒になるようなことで教えています。アメリカと同じような屋根瓦をここで意味したら、それはこの2年ではとてもできないということです。評価する場合に多少関係すると思います。 ○しろまる齋藤部会長そうしますと、先ほどからの流れとしては、きちんとプログラムどおりにやっている人は、基本的には修了証交付のほうにいくわけですが、あと中断証とか、未修了理由の場合をきちんと決めておくということになると思いますが、これは物理的に病気で休んで受けられなかったとかいうことになるかと思うのですが、何割駄目だったら駄目かとか難しいですね。その辺はいかがでしょうか。 ○しろまる吉田委員救急とか麻酔とかいう所を回るのに3か月を予定していたけれども、1か月休んだと、そして2か月だけでは駄目だと、そこまで言うのかどうか。ある程度そういう基準も具体的には出しておかなければいけないのですね。 ○しろまる篠崎委員例えば休んで来ないとかいうのはどのぐらいありますか。1年終わっていませんけれども、そういうのは聞いていませんか。休んだとか医療事故を起こしたとか、何か事件を起こしたとか、物理的に駄目だというのがありますか。 ○しろまる臨床研修審査官そのような事例がすでに地方厚生局に上がってきていまして、それぞれの事例について、個別に考えてお答えしているのです。基本的なスタンスとして到達目標が2年間でおそらく駄目、全部到達できなくなるような可能性のある者については、なるべく必修科目、基本科目の所は欠けないようにして、なるべく選択科目の所で調整するようにという指導を行っています。 ○しろまる篠崎委員残りがまだあるからね。 ○しろまる臨床研修審査官はい。 ○しろまる冨永委員例えば中断した場合に、補習としてある期間研修を受けて、認めるというシステムは可能なのでしょうか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長中断というか、いまのように休んでしまった時に、審査官から言ったように、最終的に到達目標がクリアできるかということなので、例えば土日を使って足りない分を補うとか、その辺は柔軟に対応できるのではないかと思っていますが、現在のところ厚生労働省としては土日何時間使ってやりなさいとか、そういうことは特に申し上げていません。 ○しろまる冨永委員 2年間の間で何か月間か休んだ場合に、土日でなくてもその期間を次の年に繰り越して研修することによって、認められて登録されるという形があるのか、その辺はどうでしょうか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長この研修期間は2年以上となっているので、そういう場合もあり得るかなとは思っています。ただ、つまり2年以上やる方がいるということは、その4月以降残るということですが、また新しく4月に入って来ているわけです。指導医1人当たりの研修医の数だとか、その病院全体で患者の症例数の話とか、そちらのほうに跳ねてきますので、そちらも十分考慮されてきちんと体制を確保してできるということであれば、可能だとは思います。 ○しろまる吉田委員いまの話の端的な例はたしか議論があったように記憶しているのです。出産を控えているような場合で、半年間は出産があって受けられなくて1年半だけで半年間足りなかった。それを実際にどう扱うかということは問題としては、矢崎委員、たしか出ましたね。 ○しろまる矢崎委員出ましたね。 ○しろまる吉田委員出たけれどもはっきり決めてなかったですね。 ○しろまる矢崎委員暗黙の内に、これは2年で試験をして終わるというものではないのです。プログラムでやるのであって、プログラムの足りないときは、先ほど言われたようないろいろな隘路はありますが、足りなかった分をやっていただければいいのです。ですから2年で終わる方も、そういう場合には2年半で終わる方もあります。医師免許証を持って医療行為はずっとできるわけですから、これを区切ったためにその方の生活が脅かされるとかいうことはありません。そのときはあまりシビアな議論にはならなくて、先ほど言われたことがなければ半年後に交付してもいいのではないか。皆さんそのように考えておられたと思います。 ○しろまる吉田委員これもある程度の基準を示しておく必要があるのではないでしょうか。 ○しろまる冨永委員いまのことに関してですが、高校とか中学は1年の内何日欠席をしても進級できると決まっているようですが、最近の大学でも出席を取るというところもたくさんあるらしいのですが、大学は単位を取ったら、即ち試験に通ったらいいというのが原則と思います。2年間の内の大体1年半ないし1年7、8か月で基本研修科目、必修科目の研修が終わって、あとは選択研修。厚生労働省の前の委員会でもお話がありましたように、自分で足りないと思う所、行きたい所に再度研修に行くということだったと思うので、その間をどう判断するかということだと思うのです。カリキュラムの基本研修、必修科目で、到達目標に達していたらいいというのか、2 年以上というのだからその期間を限定するのか。期間を限定してしまうと、土日にでも出て来て時間外でやらなくてはいけないということになります。その場合、労働基準法との関係がどうなのかわかりませんが、問題も出てくるでしょう。1週間、1か月休んだからその分だけ全部、土日にまわしてくださいというのも、いかがなものかと思いますので、その辺、少し基準を決めていただいたらよいと考えます。少なくとも基本研修、必修科目については到達目標を必ず達することとか。およそ2年間のうちに達するためには、これぐらいの期間は必要だろう、これぐらいは出ておくべきだという大まかな基準があれば、施設側も修了証を交付しやすい。あるいはいろいろな所から非難されないですむということがあると思います。 ○しろまる齋藤部会長ほかにいかがでしょうか。これはおそらく、具体的にはプログラムを審査したときでも例えばお産が非常に減っているので、十分経験できないのではないか。1か月ではなくて2か月やりなさいとかということをやりましたよね。それでも結局十分な数を経験していないときは、良心的にその病院が考えればまた延ばすとかいうことをやると思うのですが、その辺は各研修病院の裁量でしょうか。そうするとこの流れの中で未修了とか中断というのは、かなりこれは例外的な場合になりますね。 ○しろまる橋本委員その中断ということで、先日女性医師懇談会という女医の会から要望書が出ました。女性医師の妊娠・出産にはこの中断は特別な配慮をしてほしいということでした。本日、その書類は持ってこなかったのですが、そのことを明記してほしい、という要望が日本医師会長宛に来ていました。それは、植松会長からこちらへ連絡があると思います。女性医師の場合には、中断というのがやむを得ない理由に入ると思いますが、考慮してあげることが必要かと思います。いま、中断の話が出ましたので申し上げます。 ○しろまる齋藤部会長中断証と未修了理由書の交付の違いについて、事務局から説明してください。 ○しろまる医師臨床研修推進室長資料4－3の24頁の16の(1)に、「臨床研修の中断」があります。研修期間の途中で研修を中止することをいう。研修管理委員会は、医師としての適性を欠く場合等研修医が臨床研修を継続することが困難であると認める場合には、当該研修医は、それまでに受けた臨床研修に係る当該研修医の評価を行い、単独型それぞれの病院の管理者に対し、中断することを勧告することができるとなっております。ウのほうで、病院の管理者は、この勧告を受けた場合又は場合によっては研修医のほうが中断したいということもあるということで、こういう場合には中断するとなっております。中断すると決めたときには、それ以後はエに書いてあるように、中断書を交付する。中断の場合、25頁の16の(2)のように、「臨床研修の再開」があり得ます。中断して、また再開を希望する場合には、中断証を添えて病院に再開を申し込むことができることになっています。それに対して未修了というのは、修了とは認められないということです。25頁の17の (3)のところで、病院の管理者は(1)の評価に基づき、研修医が臨床研修を修了していないと認めるときは、速やかに、その研修医に対して、理由を付して、その旨を文書で通知しなければならないとされております。 ○しろまる齋藤部会長中断でも未修了でも、修了しようと思うと再開しなければいけないという点では一緒ですね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長未修了の場合、再開については書いてないのです。 ○しろまる橋本委員中断について、24頁に「医師としての適性を欠く場合」と謳ってあります。ところが、資料4－2の11頁の枠の中の「臨床研修の中断及び再開」の第16条では、「研修医が臨床研修を継続することが困難である」と書かれています。「継続することが困難」という場合には、病気、妊娠・出産はこちらに入ります。「適性を欠く」というのは、あくまでも研修医の品行の問題が入ってきます。この違いはどうなのでしょうか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長妊娠・出産でも、どのぐらい休むかという期間にもよると思います。こちらに書いてある中断というのは、きちんと中断証を交付して、どちらかというと同じ病院で再開するというよりは、病院を変わって再開するという前提にあると思います。単に、出産の間数か月休んで、また同じ病院で再開するという場合には、必ずしもこの中断には当てはまらないのではないかと思います。 ○しろまる橋本委員中断と呼ばなくてもいいのですか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そうではないかと思いますが、ただ1年休んでしまって、病院を変わりたいということであればまた別だと思うのです。先ほど申しましたように、中断の理由として、本人の申し出で中断できることになっているので、病院を変わりたいから、ここで中断証を出して、ということも場合によってはあるのかと思います。 ○しろまる橋本委員我々が迷うぐらいですから、女性研修医のためにはっきりしてあげたほうがいいかもしれません。 ○しろまる冨永委員女性研修医が、いま定められている産前6週、産後8週ということであればいいのですけれども、例えば育児休業を取って1年間休んだときに、それも未修了ではなくて研修修了として認めてくださいというのはいかがなものかと思います。女性だけ14週間認めて、男性は駄目なのかという話になります。 ○しろまる齋藤部会長いま、男性は産休は取れないけれども、育児休暇は法律的に取れると思います。 ○しろまる冨永委員奥さんのために取るのは別として、男性には休暇が認められないというのはおかしいので、ある程度の期間は許容範囲だと考えます。これは、到達目標に達していればという条件が付きます。その中に、産前・産後も入れるということでどうだろうかと思います。認められる期間はどれぐらいか、という妥当な期間を決めて頂ければと考えます。 ○しろまる長尾委員女性医師に限らずというか、産前・産後ということだけにとらわれなくていいと思うのです。産前・産後、育児休暇等を含めて病気の場合もあるわけです。そういうものを含めて、ちゃんとした理由があればそれなりのものということ。それから、中断のときにほかの病院へ変わることを前提としたものになっているのと、その病院でずっと研修をやる場合に、途中があいたのは中断でなくてもいいという話をきちんとする必要がある。初めは、そこの病院でやるつもりだったけれども、途中から行くわという話になるようなこともあるでしょう。休む場合の期間をある程度きちんと決めて、それは中断である。中断しても、そこの病院で研修を継続してもいいし、ほかへ行ってもいいしということで、トータルとして研修目標にきちんと到達して登録される、ということが保障される形をつくっておかないといけないのではないかと思います。その辺はある程度はっきりさせておかないと、どこかで起こる度にどうしましょうか、こうしましょうということで個別に対応しなければいけないという大変な作業になってくると思います。医師としては、その研修をしなくてもいいわけですけれども、あとの管理者になる、ならないという話は登録によってあるわけですから、そういうことも含めてある程度基準を定めたほうがいいだろうと思います。 ○しろまる齋藤部会長いまの中断や未修了に関係して、「修了した由を医籍に登録される」と書いてありますが、これは年に1回ずつそういうことをされる予定なのか、いつでもするわけですか。例えば、6月に修了するというようなことになると面倒くさいですよね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長基本的には、皆さん3月に終わって申請していただき、そのときにだと思います。 ○しろまる齋藤部会長中断や未修了でも、1年ずれるだけで、継続したときには揃ってくるわけですね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長基本的にはそういうことだと思います。ただ、時期がずれたからといって拒否をするようなことはないと思います。 ○しろまる篠崎委員数が多くなかったら、その場で医籍登録できるのでしょう。 ○しろまる医師臨床研修推進室長単なる手続ですので、それは大丈夫だと思います。普通は、修了したら早く登録したいと思うでしょうから。 ○しろまる篠崎委員時期がずれたような場合に、年に一遍しかしませんということであると、必ず次の年までずれてしまうわけです。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そういう硬直的なことはしないようにしたいと思います。 ○しろまる篠崎委員そんなに数が多いわけでもなさそうですね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長はい。 ○しろまる吉田委員中断の話ではっきりさせておかなければいけないのは、例えば女性医師の場合の出産で、産前・産後の期間は後で補足したらそれを評価して認めるというのか、到達目標に達していたならば、その時点をみんなと同じ時点で修了証書を出すのかをはっきりしておかないと。 ○しろまる齋藤部会長中断に対する要望書の趣旨ですね。 ○しろまる吉田委員出産の場合寛大に考えたらどうかということなのか、それをはっきり決めておかないと、議論がはっきりしていないような気がします。 ○しろまる矢崎委員こだわるようですが、プログラムに従って研修するということですので、中がルーズになってきて危惧するのは、大学病院でなし崩し的に、初心に返らずに旧来の研修制度に戻っていく可能性があります。私としては、合否の評価が何点ということではなくて、プログラムのコースに沿ってできなかったら、もう一度やってもらうということで修了は少し柔軟に考えていただく。1か月、2か月単位ではなくて、研修管理委員会で 6か月ごとにチェックしていただき、20人いるうち、あの人とあの人は遅れているということで、指導医にフィードバックする。2年後にドッと出てきて、それでディスカッションするというのは難しいです。先ほど申しましたように、プログラムがあって、そのプロセスをどこかでチェックする。2年後に修了証を渡しますが、2年後に大慌てで2年間を評価するのではなくて、積み上げでやっていく。そのときに、出産で半年休んだら、プログラムを半年欠いたところをやっていただく。中断証交付というのはそういうものでなくて、特別あるとき急に外国へ留学することになったとか、あるいは結婚した片方の方がアメリカへ行ったので付いていきたいとか、そういうケースであって、いちいち公文書で中断証明書というのではない。 ○しろまる齋藤部会長プログラミングで、延長とか何かそういう意味ですよね。到達経験目標を達せないから、それを違う所で経験するわけですね。 ○しろまる矢崎委員半年間きっちりやってくれ、というようにしないと病院ごとにレベルが違ってくるとまずいので、その辺はやっていただかないと。 ○しろまる齋藤部会長矢崎委員が言われたような場合は、未修了ということになるのではないですか。例えば、2年間で半年外国へ行っていて、経験目標に達していないときは、未修了という解釈ではないですか。 ○しろまる吉田委員この図の2つは要らなくて、1つだけでいいですね。 ○しろまる齋藤部会長はい。未修了というのは、あまり名誉なことではないですね。 ○しろまる矢崎委員未修了の理由ではなくて、延ばせばいいのではないですか。 ○しろまる齋藤部会長延ばせばいいですね、言葉を変えないといけないですよね。 ○しろまる冨永委員中断という言葉が当たるかどうか、先ほど事務局から話が出ましたように、病院を変える場合に、例えば基本研修科目については経験目標に達しました。だけれども、ここから先はまだですよ、ということで次の病院へ行きたいという人の場合は、中断という言葉ではなくて、「途中修了」といいますか、そこまでは達しているから、次の病院ではここから先をやってください、という証明書が要るのではないかと思います。それが中断証に当たるかどうかわかりませんけれども、ここまで到達しましたという証明書が要るのではないでしょうか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長資料4－3の25頁の16の(1)のカ「臨床研修を中断した時までの臨床研修の内容及び研修医の評価」ということで書いてもらうことになっております。ただ、病院を変わるといっても、この研修病院が気に入らないのですぐ変わる、というのは望ましいとは思っていません。基本的には、最初のプログラムでそのままやっていただきたいけれども、どうしてもそこで続けられない場合、極めて例外的にそういう中断を認めるという整理にはさせていただきたいと思っております。そうでないと、マッチングをした意義がなくなってしまいます。 ○しろまる長尾委員先ほどから言っていますように、結婚して北海道へ行った、という場合もあると思います。 ○しろまる橋本委員矢崎委員がおっしゃったことに大賛成です。評価というのは、目標に達したかどうかを評価する。今回は別添にありますように、「到達目標」とはっきり明記したものがありますし、「必修項目」という枠で囲ってあるところを見ますと「経験することはちゃんと経験すること」とちゃんと明記されているわけですから、これを実際に経験したかどうか、ということをしっかりしたチェック項目で評価していく。そうすれば、これをクリアすれば修了認定が可能ではないかと思います。プロセスで評価するというのは、形成的評価という方法ですから、その都度適切な時期に評価していく。そうすれば、ここまではちゃんと修了しているということがわかるのではないでしょうか。 ○しろまる齋藤部会長したがって、修了認定評価のチェック項目と申しますか、評価表をちゃんと作ることにより、このプログラムをちゃんと履修したかどうかがわかるのではないでしょうか。したがって、履修しなかった場合は未修了になりますね。これは、2年経ったところで判定することになっていますよね。 ○しろまる矢崎委員あなたは落第ですよと言うのではなくて、研修医が、自分はまだ足りなかったのではないかということで、もう一回このコースをやりたいということもあると思うのです。 ○しろまる齋藤部会長そこに、自己評価表も入れてあげれば、自分でも評価できるのではないでしょうか。問題は、自己評価と指導員の評価が非常に乖離している場合です。後で出るかと思うのですけれども、評価への不服に対してはどうするか、ということも考えておかなければいけないです。自己評価としては十分修了していると思っても、周囲の人がそうでないときに、不満があるときにはどのように処理するのですか。そういう場合はそんなにないと思うのですが、修了証を貰えないときですよね。研修病院としても、そういうことをやると次のマッチングに差し支えるのであまりやらないと思うのですが、それもちょっと困るかもしれません。 ○しろまる長尾委員確認したいのですが、このプログラムは基本的に初めの病院群なり病院管理型できちんと行う。それは、2年以上かかってもそこで行うことを基本とすることでいいのですね。中断証というのは、そこで何らかの理由があってほかへかわるときに、その部分はまだありませんよ、という形の中断証として出して、その部分をほかでやってもらう、という話として解釈してよろしいですか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長どうしても引越しをしなければならないこともあると思いますが、資料4－3の通知では「医師としての適性を欠く場合」というのも入っております。想像するに、たぶん 2年間も研修できないのではないかというケース、病気で長期休暇が必要という場合もあり得るのかという気はいたします。 ○しろまる矢崎委員中断というのはいいのですけれども、未修了というのは要らないのではないですか。修了認定が遅れるといつまで経っても認定をあげないと。 ○しろまる吉田委員中断のほうがいいですか。 ○しろまる矢崎委員中断だけでいいのではないでしょうか。落第ではなくて、病院管理者が、まだ足りないよ、あと半年頑張りなさいとか、もう1年頑張りなさいとか、全然駄目だから2年頑張りなさいというのが未修了というサインだと思うのです。だけれども、文章で出す必要はないのではないかと思います。 ○しろまる齋藤部会長大学でも留年するわけですけれども、非卒業というのは出さないわけです。 ○しろまる吉田委員「医師としての適性を欠く場合等」という言葉がここに入ってくると、16の(1)のアのところで、中断について「途中で中止することをいうものである」と定義しているわけです。次にすぐ、「医師としての適性を欠く云々」と出てきています。私は、これは少し引っかかります。 ○しろまる橋本委員通知というのか何というのか知りませんけれども、医政局長の知事宛のものは変えることはできないのですか。 ○しろまる吉田委員変えることはできないです。 ○しろまる矢崎委員それに対してクレームがないから、みんなこれなりに。 ○しろまる篠崎委員これは、国民が期待しているのです。こういう臨床医は辞めたほうがいい、という人がいるのかもしれません。その人は医籍に登録しないというのが今回の目的なのです。いままでの、医学部卒業だけの医師国家試験ではなかなか見つけられませんでしたが、今度は5人に1人の指導医が2年間付き合って見るわけです。そういう人に限って、先ほど言いました経験目標である技術的なことや、知識をうまくクリアしているかもしれません。ベーシックに、患者・医師関係が絶対にうまくいかないとか、安全管理がうまくいかないというのは2年間見ていて、この人はこのまま臨床研修したら危ない人という意味なのです。最もネガティブなのです。 ○しろまる吉田委員わかりましたが、随分評価は厳しくなりますね。 ○しろまる橋本委員それを、中断とするわけですか。 ○しろまる吉田委員これは、中断なのです。 ○しろまる橋本委員そうすると、折角のポリシーがずれてきてしまうような気がします。折角「適性を欠く」ということをチェックできたのに、ずっと中断しておくかどうかです。結局また敗者復活。 ○しろまる篠崎委員タイミングで2年目になるか、その途中になるかは状況によって違うでしょう。 ○しろまる矢崎委員大学も卒業して、免許証も取った人ですよね。適格でない人には認定をあげなければいいわけです。そういう理解で。 ○しろまる吉田委員それならわかるんです、だからこれは中断なのです。 ○しろまる齋藤部会長極端に言えば、医師としての適性があるかどうかというのは、国家試験というか、国として医師免許を出しているわけですから、ちょっと矛盾しますね。 ○しろまる篠崎委員医師免許証を持っていて、患者を診る以外の分野もありますので、そちらはいいのです。 ○しろまる矢崎委員それが、中断証とはちょっと違うような気がします。何か不適格証というような。 ○しろまる橋本委員この文言を入れたのはいいと思うのです。そうすると、中断ではないのではないか。もっとしっかりした評価をしなければいけないのではないか。 ○しろまる吉田委員そうなんですよ。それは、非常に厳しいです。 ○しろまる橋本委員中断だと、また敗者復活で、一旦適性を欠いている人が研修再開ということが出てきてしまいます。 ○しろまる篠崎委員一生駄目ということはないんでしょう。生涯教育みたいなことをやって戻れる人もいる ○しろまる橋本委員それはいいのですけれども、適性を欠いて一旦中断して、次に再開するときに誰が再開していいと認めるかという問題になってきます。適性を欠いているのに、国民はそれを納得しないのではないですか。 ○しろまる篠崎委員欠いているというのは、ずうっと欠きっぱなしというわけではないです。この2年間指導医が見た感じでは欠いていると。ただ、その後の教育などで欠如している部分が満たされることもあり得るわけです。 ○しろまる矢崎委員中断というのは、結局修了認定をあげないということです。そういう場合でも、適性でない限り修了証をあげませんよ、ということでいいような気がします。 ○しろまる橋本委員ところが、次の頁に「再開」というのがあります。中断した者はまた再開できる。 ○しろまる矢崎委員そういうことは、篠崎委員が言われたようにあり得ます。禅寺にこもって修行して、目覚めてということもあります。そのときは、管理委員会が、またプログラムに戻ってもいいですよという判定でやるのであって、証明書を出すというのはどうなのでしょうか。 ○しろまる齋藤部会長普通の場合は、2年間見ていて1つの病院が出すわけです。先ほどの話のように、東京から北海道へ行った場合は何か要ります。しかし、何かほかの名前を付けてあげないと、それを中断と一緒にしては気の毒です。 ○しろまる矢崎委員修了認定だけでいいのではないですか。適格だったらこれをあげますよと。ただ、移る場合には理由書を付けて、あるいはいままでの成績も付けて持っていくのは当然です。 ○しろまる臨床研修指導官資料4－3の28頁の次のところの中断証の様式を見ますと、中断した理由、それまでに受けた研修内容、当該研修の評価という形で、それまで受けていた研修病院からこういう形で出していただきます。これを、中断した研修医が交付を受けて、自ら希望する研修病院に申し込むことができる制度になっています。 ○しろまる吉田委員制度的なものですね。これは、次に移るときの、いままでの経験の証しですから、悪い意味で取っているのではないのです。 ○しろまる齋藤部会長これ自体はいいのだけれども、こちらで例として挙げている文章がよくないのです。 ○しろまる矢崎委員中断証というのを、常にマイナスのイメージで捉えないで、ほかの病院に移るときにいままでの経歴をちゃんと出すと。 ○しろまる吉田委員中断証と書いてあれば、どうしてもマイナスイメージに取ってしまいます。 ○しろまる矢崎委員だから、中断証ではなくてちょっと変えて。 ○しろまる医師臨床研修推進室長要は、中断して次の病院に変わるときに、2つ目の病院がこの理由を見る。その理由のところにネガティブな理由が書いてあるか、本当にやむを得ない理由が書いてあるか、という判断になると思うのです。「医師としての適性を欠く」という話も可逆的なものなのか不可逆的なものなのかというところで、もし不可逆だと判断すれば、たとえ中断と書いてあったとしても、当然二度と受け入れる病院はないでしょう。ですから、実質的には修了することはできないことになると思います。その辺で、中断という言い方と、駄目だという言い方と本当に書き分けてしまったほうがいいのか、そこはどうかなと思うのです。 ○しろまる矢崎委員中断証というのが悪い意味でなければいいのだけれども。それと修了認定だけにするか。 ○しろまる齋藤部会長その次の次の頁に、未修了理由書の様式があります。「研修を修了していないとする理由が分かる資料を添付すること」と書いてあります。したがって、中断証と未修了理由書というのは、出す時期の違いだけではないですか。2年終わったときに出すのがこっちで、途中で出すのが中断証ではないですか。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そうとも考えられます。 ○しろまる吉田委員そのような説明を聞くと、これでいいのかなという気がします。でも、途中でいろいろな誤解を生じる可能性があるかもしれません。 ○しろまる冨永委員臨床研修未修了理由書を示さないと、研修医が納得しないという意味で作られたのですか。これがないと納得しないというのだったら書かなければならないし、研修医が自分は2年間の評価から見て当然未修了だと思うのなら、矢崎委員がおっしゃるように、修了証書を発行しないというだけでもいいですけれども、厚生労働省あるいは研修医から、理由書もないのに修了証を発行しないのは何事かという話になるのであれば理由書が必要かもしれません。 ○しろまる医師臨床研修推進室長不服が出たときに、文書としてきちんと理由が示されていたか否かということで、それはきちんと示すべきだということではないかと思います。 ○しろまる齋藤部会長もう1つ未修了理由書で難しいことになるのは、これを出すのは2年目の終わりです。先ほどの話で、後期研修と呼ぶかどうかわかりませんけれども、次の仕事場はもうちょっと前の年末とか1月ごろには決まるわけです。その関係で、どこかの病院へ行くことが決まっていても、こんなのを出されたら行けなくなるということで、これはなかなか難しいです。 ○しろまる医師臨床研修推進室長それについては、国家試験も一緒だと思います。卒業見込書は、国家試験を通る見込みといっていながら落ちてしまう人はいるわけです。 ○しろまる吉田委員これを、再開のための理由書というふうにポジティブに取ればこれでいいですね。あるいは、こういう理由だから継続させるようにという理由書に取ればいいですね。 ○しろまる冨永委員あと何科目が到達目標に達していないので、研修を続けて下さい、という理由が必要でしょう。 ○しろまる吉田委員そうです。未修了のときに、単にこうですから駄目ですよということではなくて。 ○しろまる齋藤部会長例えば、こういう未修了の人が大学の医局へ帰ったときには、これに沿った研修を補充するようなことを大学としてされるわけですか。 ○しろまる吉田委員帰れないでしょう。 ○しろまる齋藤部会長帰れないのですか。 ○しろまる吉田委員いわゆる後期には移れないでしょう。 ○しろまる齋藤部会長帰れないことになるわけですか。 ○しろまる吉田委員だって、修了証がないですから。 ○しろまる冨永委員研修医としてだったら帰れるわけです。 ○しろまる吉田委員それは、研修医として帰るか帰らないか。 ○しろまる冨永委員中断して。 ○しろまる吉田委員中断再開か、あるいは継続かわかりませんけれども、それをしなければ修了証は出せないでしょう。 ○しろまる冨永委員その未修了というのは、2年間もう一回やりなさいということではないのですね。ある部分が到達目標に達していないということだから、この部分についてあと6か月とか 3か月間研修することが必要ですよ、という理由になるのですか。駄目だというと、2 年間初めからやってくださいということなのですか、そういうことにはならないですよね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長この中断証と未修了理由書を見比べますと、委員がいまおっしゃいましたような、ここまではできているけれども、こっちが足りないというのは、むしろ中断証のほうだと思います。できている部分を認めた上で、足りない部分をもう少しやってくださいと。未修了というのは、どちらかというと、もう一度よそで一からやりたいのであれば一からやり直してくれという感じになっているのではないかという気がするのです。 ○しろまる冨永委員 2年間研修をさせたあと未修了となると、未修了として再度2年間は研修しなさいというのはかわいそうな気がします。これはガイドラインをしっかりしていただいて、臨床医としての適性がないというのであれば早いうちにしないと、2年間何をしていたのだという話になります。これは、病院としてはかなり厳しい受止め方をしなければなりません。国家試験は通っているわけです。医師としての適性がなければ、本来国家試験は通すべきではないという理屈になります。臨床医として適性があるかどうか、ということを篠崎委員がおっしゃいましたけれども、ここには「医師として」と書いてあります。24頁に「医師としての適性を欠く」という場合ですね。 ○しろまる冨永委員それだったら、なぜ国家試験を通すのという話になります。国家試験を通った人を、病院としては医師としての適性に欠けると判断しなければならないわけでしょう。これは、臨床研修管理委員会としてはかなり重い判断ですね。 ○しろまる橋本委員医師国家試験は、知識だけの評価をいまやっていますから、なかなか態度評価はわからないです。そこは、いま目をつぶっているわけです。 ○しろまる冨永委員ですけれども、医師として適性を欠くといっても、国家試験を通っているのですから医師として診療をする権利はあるわけでしょう。 ○しろまる橋本委員それはそうです。 ○しろまる冨永委員だから、別に臨床研修を未修了であっても、どこかで雇ってくれるところがあれば診療できるわけでしょう。 ○しろまる篠崎委員やってはいけないのです、それは駄目です。 ○しろまる橋本委員いや、できるでしょう。 ○しろまる篠崎委員できるけれども、その罰則はないけれども、してはいけないということが書いてあります。これを受けなければいけないんです。 ○しろまる冨永委員診療はできるわけでしょう、病院、診療所の管理者にはなれませんが。 ○しろまる冨永委員雇われ医師としては。 ○しろまる篠崎委員でも、ねばならないでしょう。 ○しろまる橋本委員できちゃいます。 ○しろまる冨永委員管理者にはなれないけれども、医師としては働けるでしょう。 ○しろまる冨永委員病院の院長とか、診療所は開設できないけれども、病院、診療所で医師として雇われることはできるでしょう。国家試験を通っていれば、医療行為はできるわけです。 ○しろまる冨永委員例えば申し送りをして、あの人は医師として適性を欠きますということになったら、その人は就職できないということになりますし、その人の権利の侵害にもなりかねません。 ○しろまる長尾委員それは、最終的に保険医に登録できるかどうかという話になれば完全にできますからね。 ○しろまる冨永委員だから、病院としては非常に重い判断ですね。 ○しろまる橋本委員それはそうですけれども、未修了理由書は最後に出すんですか。 ○しろまる臨床研修指導官そうです。 ○しろまる橋本委員ということは、ちょっといろいろ問題が出てきますね。 ○しろまる臨床研修指導官基本的には、プログラムを修了した時点で、様式の12又は13のどちらかが出るのではないかと思います。 ○しろまる橋本委員様式が出るんですね。 ○しろまる臨床研修指導官修了と認められる人は。 ○しろまる橋本委員 12を貰えない人は、13を貰ってしまうわけですね。 ○しろまる臨床研修指導官そうです。その病院で引き続きやるのか、病院を変わる場合には11が出ます。 ○しろまる橋本委員そうすると、もう一回1からやり直す可能性が高くなるわけですか。 ○しろまる臨床研修指導官 1からというよりは。 ○しろまる橋本委員中断ならば。 ○しろまる臨床研修指導官再開をさせる場合に、それまでの評価なり研修内容を十分考慮した上で再開することになりますから。 ○しろまる橋本委員未修了がですか。中断はそうですけれども。 ○しろまる吉田委員 2つ出るの。 ○しろまる橋本委員そんなこと書いてない。 ○しろまる吉田委員いまの1からやり直すというのは穏やかではないですね。 ○しろまる臨床研修指導官それはないです。 ○しろまる吉田委員それはいかんです。 ○しろまる橋本委員中断は再開のところからでいいけれども、未修了はどうなのですか、いつから再開するのですか。 ○しろまる長尾委員 2年といわれて、2年の修了時だったけれども、プログラムの修了時ということになるのと、その2年という期間を設定するのとでは大きく違うわけです。2年半あっても、3年経っても、4年行ってもこのプログラムをきちんと修了すればいいという話が先ほどありました。その話と2年というところで区切るのとでは随分話が違うので、その辺をはっきりしておかないと駄目なような気がします。 ○しろまる齋藤部会長実際このような具体的なところは、制度設計のところでは、なかなかすべてを想定しては作られていないので、どういうふうに。 ○しろまる篠崎委員一つひとつ内科なら内科、こういうものが終わった度にそれぞれの病院で1回やるわけでしょう。その中で中断があったり、再開があるかは知りませんが、結局2年経っても、よほどレアなケースなのでしょうけれども、そこで駄目な場合にこういう未修了があり得るということなのではないですか。普通はないですよね。中断の時点で何か指導するのでしょうけれども。それからもう1つ、これは今回義務化になったけれども、努力義務での2年間というのがありましたから、そういうときにこれに当たるケースが事例的にあるのではないかと思うのです。そういう事例を集めて、こういう場合に中断だ、こういう場合にはやむを得ず未修了だというレアでも修了証を出せないのだというのがきっとあると思うのです。そういうので具体例が出ればわかりやすいのではないでしょうか。 ○しろまる齋藤部会長そうですね。 ○しろまる篠崎委員努力義務ではなくて、義務化されたわけですから、臨床医になる者はこれを受けなければならないことになっています。ならなくてもできるのでしょう、というのはそれはそうですけれども、そういうことは前提にしていないのです。受けることが前提になっています。いままでで個別例のネガティブなものがあれば、もう少し理解しやすいのではないでしょうか。 ○しろまる矢崎委員未修了証というのは、プログラムをきっちり作ってやったら病院の責任でもあるわけです。そういうことをきっちりいけば、指導体制のほうの。ただ、先ほど言われたように、医師としての不適格で、どうしても駄目だとか、やはり臨床医に向かないのではないかという判定、あるいは特別な理由で病院を変わるというときには何か出す必要があるのですが、そうではない場合の未修了というのは、研修医だけの努力ではなくて、指導医も、病院のプログラムもあるから、あなたは未修了ですと個人に出すのは。 ○しろまる齋藤部会長病院は、容易には出せないです。 ○しろまる矢崎委員病院としては、全員を卒業させないといけないです。医学部に入学した人は、何年かかっても教育して卒業させるというあれがありますよね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長先ほど篠崎委員がおっしゃったように、国民としては不適格な医師はというのはあるので。 ○しろまる矢崎委員不適格な医師はいいのですが、そうではなくて到達目標に達せないから未修了証を出して、あなたは駄目ですよということになるかどうかです。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そこの部分で、例えば不適格証などというのは出せないと思うのです。 ○しろまる矢崎委員それは、出せないです。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そうではなくて、未修了証にするということなのかもしれません。あるいは、先ほど矢崎委員がおっしゃったように、未修了ではなくて、あくまで中断ということで押し通すというのは、それはそれでそういう一つの手もあるかもしれません。いずれにしても、免許を取れば、何でもかんでも全部合格にするという発想ではないと思うのです。 ○しろまる矢崎委員修了認定をあげないということです。 ○しろまる橋本委員修了証をあげないということだけでは駄目でしょうか。つまり、未修了理由書が2年後に出る、というところに問題があると思うのです。 ○しろまる医師臨床研修推進室長そこが、例えば自分ではちゃんと修了したつもりなのに、なぜ修了認定をくれないのだといったときに、文書できちんと、これこれこういう理由であなたは修了できませんよと、それがこの未修了証になるのではないかと思うのです。未修了証というよりも、未修了理由書ですね。 ○しろまる橋本委員評価表をしっかりつければいいと思いますけれども。 ○しろまる医師臨床研修推進室長それは書いてあります。 ○しろまる橋本委員評価表をしっかりつけて、研修医が自分はこの点未修了である理由を納得できるならばいいかもしれません。評価表が大事になってくるのでしょうね。 ○しろまる医師臨床研修推進室長この様式13にはそう書いてあります。 ○しろまる冨永委員私は整形外科ですけれども、大学で評価者と研修医と評価しますと、どちらかというと指導者のほうが甘いです。受けるほうが厳しい自己評価をしています。それはおっしゃるように、評価者や、あるいは評価項目が研修医にも十分認知されていて、お互いに共通認識がないと、片方の評価は高くて、片方の評価は低いことになりますので、それでトラブルが生じることになりかねません。十分お互いが認識して、評価項目について、評価基準について納得していることが大前提ですので、その辺はしっかりしておかなければいけないと思います。 ○しろまる西澤委員いまの未修了ですが、これはあくまでも研修期間の修了に際しですから、2年間終わったときの話であって、いまの議論でいくと、不適切であればもっと早めに対応しているはずですので、おそらくこれが現場で出されることはないのではないか。この前に中断証ということで済んでいるのがほとんどだ、と考えていいのではないかと思います。あくまでも、これは形式的にあるものだということで、実際は出されないという捉え方のほうがいいような気がしています。 ○しろまる医師臨床研修推進室長いま、いろいろいただいたご意見を基に、こちらでも整理させていただいて、次回にでも改めて整理したものを出させていただきます。 ○しろまる矢崎委員プロセスをザックリ半年で評価するのは難しくて、一つひとつチェックするのは、E POCはプロセスで一つひとつやっているので、その辺を参考にして、そういうプロセスを毎日毎日どのように研修医を評価していくかというシステムを作っておかないと、施設によって判定のバラつきが多くなります。やはり、基本的な評価システムというのを、一方では作る必要があるのではないでしょうか。それが、EPOC方式にするのか、また別に篠崎委員のやられている方式と検討していただいてですね。 ○しろまる齋藤部会長本日の段階では、フリートーキングで貴重なご意見をいただきました。大きな流れとしては、臨床研修必修化の精神を生かして、各施設で到達目標を達するように指導していただくということで、そのプロセスを具体的に測定するような指針を作るということ。もう1つは例外なのでしょうけれども、中断や未修了の場合をどのように取り扱うか。それから、最初のころに橋本委員からありましたように、女医さんからの要望を次回に聞いて、具体的に詰めるということでしょうか。全般を通じてほかにご意見はございますか。 ○しろまる矢崎委員先ほど吉田委員が指摘された、初期臨床と、後期は、こういうものはいまはないけれども、こういうのを作らないといけないということで入っているのだと思うのです。だから、これは抹消ではなくて、こういうことを将来考えないといけないということでよろしいですか。 ○しろまる吉田委員抹消なんて言わない。そこは日米と比較してそういうふうに書いてしまって誤解していただいては困りますし、橋本委員がいま一生懸命やっておられますよね。それはそのとおりです。この機会に是非ともここは真剣にやらなければいけないと思うから主張しているところです。先ほど、篠崎委員がおっしゃったとおりです。この機会を逃がしたら、この辺を議論するのはずっと先になってしまいます。 ○しろまる齋藤部会長ほかになければ、事務局から連絡事項お願いいたします。 ○しろまる医師臨床研修推進室長本日は、長時間どうもありがとうございました。次回は、3月16日(水)の10時から 12時まで予定しております。場所は、決まり次第ご連絡いたします。次回は、本日の議論を踏まえ、論点を整理させていただき、それを基にご議論いただければと思います。先ほどお話がありましたけれども、EPOCの評価システムについて、関係者のヒアリングを予定しておりますのでよろしくお願いいたします。 ○しろまる齋藤部会長本日はこれで終わります。ありがとうございました。 ┌―――――――――――――――――――――――┐ |(照会先) | |厚生労働省医政局医事課 | | 医師臨床研修推進室 | |(代)03－5253－1111(内線4123)| └―――――――――――――――――――――――┘