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利用カード番号

※(注記)利用カードに印刷されている番号を入力してください。
※(注記)半角数字で入力してください。

生年月日

西暦 明治 大正 昭和 平成 令和 年 月 日

※(注記)半角数字で入力してください。(例:昭和46年01月05日、西暦1971年01月05日)
※(注記)団体の場合は、入力不要です。

電話番号

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※(注記)登録している電話番号を入力してください。
※(注記)半角数字で入力してください。(例:0877-XX-XXXX、090-XXXX-XXXX)
※(注記)市外局番から入力してください。