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水質汚濁防止法届出様式

掲載日:2021年2月17日更新

水質汚濁防止法に基づく特定施設設置(使用・変更)届出の手引き

特定施設設置(使用・変更)届出を作成する際に参考にしてください。

水質汚濁防止法に基づく特定施設設置(使用・変更)届出の手引き [PDFファイル/855KB]

水質汚濁防止法に基づく届出様式

しろまる受付窓口

所管の地方振興局県民環境部(県民)環境課となります。

ただし、郡山市は、郡山市環境保全センター、 いわき市は、いわき市環境監視センター、福島市は、福島市環境課となります。

くろまる第5条 設置届出

・特定施設や有害物質貯蔵指定施設を設置するとき
・工事実施の60日前までに届出を行う。

設置届出 [Wordファイル/36KB] 設置届出 [PDFファイル/280KB]

くろまる第6条 使用届出

・法改正等で、新たに、特定施設が追加された場合
・既に該当する施設を設置している場合は、30日以内に
届出を行う。

使用届出 [Wordファイル/36KB]

使用届出 [PDFファイル/280KB]

くろまる第7条 変更届出

特定施設の構造、使用方法、処理の方法を変更
(排水量の変更や原材料の変更も含む。)するとき。
・工事実施の60日前まで届出を行う。

変更届出 [Wordファイル/36KB]

変更届出 [PDFファイル/280KB]

くろまる第10条 氏名等変更届出

以下の変更があったときは、30日以内に届出を行う
・届出者の氏名、名称及び住所、法人にあってはその代表者
・工場、事業場の名称、地番変更等による所在地

氏名等変更届出 [Wordファイル/16KB]

氏名等変更届出 [PDFファイル/188KB]

くろまる第10条 使用廃止届出

・特定施設の使用を廃止したとき
・廃止後30日以内に届出を行う。

使用廃止届出 [Wordファイル/16KB]

使用廃止届出 [PDFファイル/194KB]

くろまる第11条 承継届出

特定施設を譲り受け、または、借り受けたとき
・承継後30日以内に届出を行う。

承継届出 [Wordファイル/16KB]

承継届出 [PDFファイル/196KB]

くろまる第14条第1項 水質測定記録表

汚染状態の測定結果の記録・保存に使用。

水質測定記録表 [Wordファイル/26KB]

水質測定記録表 [PDFファイル/70KB]

くろまる(任意様式)発生源施設等一覧

(注記) 設置、使用・変更届出時に添付

発生源施設等一覧 [Wordファイル/35KB] 発生源施設等一覧 [PDFファイル/75KB]

くろまる(任意様式)工場・事業場概要

(注記) 設置、使用、変更届出時に添付

(注記) 原則として工場・事業場新設時に提出

工場・事業場概要 [Wordファイル/38KB] 工場・事業場概要 [PDFファイル/95KB]

(注記)水質汚濁防止法に基づく特定施設の設置、使用、変更、氏名等変更、使用廃止、承継の場合、条例の届出も併せて提出することとなります。(様式内に該当する条例の届出書の表紙が含まれています。)

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