海峡アワード申請書
年
月
日
(申請書の複製、改変は禁止)
アマチュア無線クラブ大正会 殿
申請者
コールサイン(准員ナンバー)
(ローマ字)
氏 名
印
住 所
〒
連絡先電話
E-mail
私は、大正会主催の『海峡アワード』を、貴会制定のアワード規約の規定に基づいて申請します。
申請する
□しろいしかく
QSO 賞
希望する
周波数
□しろいしかく
□しろいしかく
QRV 賞
アワード
□しろいしかく
100 賞
特記事項
電波形式
□しろいしかく
AM FM SSB
□しろいしかく
200 賞
上記の混合
□しろいしかく
QSO パーフェクト 賞
その他
□しろいしかく
同封物
?@
手数料
円
?A
QSOリスト
枚
<<誓約欄>>
このアワード申請にかかるQSOリストの記載内容が事実と相違ないことを誓約します。
誓約年月日
コールサイン
申請者名(自筆署名)
年
月
日
以下、アワードをお送りする際に使いますので、はっきり記入してください。
宛
(
〒
)
先
様
コールサイン (准員ナンバー)
賞状在中につき折曲げ厳禁