用途

ひとり親家庭医療費受給資格者証の内容と振込先に変更があったときの届出に使います。
ひとり親家庭医療費受給資格者証を破損や紛失したため再発行するための申請に使います。

持参するもの

受給資格者の住所が変わったとき

• 受給資格者証
• 印鑑(認印可)

受給資格者の加入保険が変わったとき

• 受給資格者証
• 加入保険証
• 印鑑(認印可)

振込先を変えるとき

• 受給資格者証
• 普通口座の通帳(ゆうちょ銀行の場合は振込用の「店名・預金種目・口座番号」をお知らせください。)
• 印鑑(認印可)

ご不明な点については社会福祉課へお問合せください。

届出・申請先

社会福祉課窓口

受付時間

祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで

標準処理時間

申請書ダウンロード

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

• アドビリーダーサイトへ PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Reader が必要です。(新しいウィンドウが開きます)