医療機関の皆さまへ(請求書及び実績報告書、予診票など)

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予防接種請求書及び実績報告書について

予防接種における請求書の様式について、以下よりダウンロードいただけますのでご利用ください。
なお、令和7年度の実施予防接種につきましては、下記をご覧ください。

「【令和7年度】予防接種の種類と対象」のページ

PDF版

pdf予防接種請求書及び実施報告書(pdf 81 KB) (令和7年4月接種分からはこちらをご使用ください。)
pdf大人の風しん・MR予防接種実績報告書兼請求書(pdf 84 KB)
pdf新型コロナワクチン・インフルエンザ予防接種請求書及び実績報告書(pdf 67 KB)

※(注記)印刷し、必要事項をご記入、押印のうえ下記「請求書送付先」までご請求ください。

エクセル版

xls予防接種請求書及び実施報告書(xls 53 KB) (令和7年4月接種分からはこちらをご使用ください。)
xls大人の風しん・MR予防接種実施報告書兼請求書(xls 32 KB)
xls新型コロナワクチン・インフルエンザ予防接種請求書及び実績報告書(xls 46 KB)
- 黄色のセルのみ入力可能です。
- 赤色のセルは▼より選択してください。
- 金額については、件数入力により自動計算されます。
- 入力後、印刷し押印のうえ、下記「請求書送付先」までご請求ください。

※(注記)網掛けされたセルの色は印刷されませんので、そのまま印刷いただけます。

※(注記)手書きで請求される場合は、PDF版をご利用ください。

※(注記)請求額は、訂正印の使用は認められません。

請求書送付先

健康増進課感染症対策グループ

〒329-0492 栃木県下野市笹原26番地

予防接種予診票について

予防接種の予診票がダウンロードできます。

下記の注意点をご確認のうえご利用ください。

ご利用にあたっての注意点

この予診票は、被接種者が予診票を持参せず、医療機関にも予診票が不足している時などの際に使用するものです。
原則は被接種者が医療機関へ持参する予診票、または市から医療機関へ配付した予診票をご使用ください。
医療機関に配付した予診票に不足が生じた場合は、お早めに健康増進課にご連絡ください。
ダウンロードした予診票を使用した場合は、コピー等により医療機関用の控えとしてください。

こども:定期接種

こども:任意接種一部助成

外国の方のための英語版の予診票

共通様式になっておりますので、ワクチン名をご記入のうえご利用ください。

PDF英語版予診票(共通)(PDF 209 KB)

13歳以上16歳未満

pdfヒトパピローマウイルス感染症予防ワクチンの保護者が同伴しない場合の同意書(pdf 98 KB)

おとな:定期接種

おとな:任意接種一部助成

栃木県内相互乗り入れ事業について

平成25年4月より開始されました定期予防接種における栃木県内相互乗り入れ事業に係る各種様式(請求書・予診票等)は、栃木県医師会ホームページよりダウンロードしてください。

栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会HP)をご覧ください。

副反応疑い報告制度による報告について

予防接種法第12条第1項に基づき、病院等の開設者又は医師が、定期の予防接種又は臨時の予防接種を受けた方が一定の症状を呈していることを知った場合に、厚生労働省に報告しなければならない制度です。
この報告制度は、ワクチンの安全性を確認するため、ワクチン接種後に生じた症状について継続的に情報を収集し、ワクチンの安全性について管理・検討を行い、広く国民に情報を提供すること及び今後の予防接種の推進に資することを目的としています。

詳しくは厚生労働省HP(予防接種法に基づく医師等の報告のお願い)(新しいウィンドウが開きます)をご確認ください。