用途

下野市妊産婦医療費助成を受けるための申請書です。

内容

対象者の保険診療の一部自己負担額を助成します。ただし、高額療養費、附加給付金を控除します。

対象者

下野市妊産婦医療費受給資格者証の交付を受けた方

添付書類

• 医療機関で発行されている医療領収書に受診者氏名、保険点数、負担割合、入院・外来の別が明記されている場合は、その医療領収書(原本)を助成申請書に添付し、申請してください。領収書がそれに該当しない場合には、診療を受けた翌月10日以降に、申請者記入欄を記入した申請書を医療機関にお持ちになり、保険点数の証明を受けてください。
• 助成申請書は、医療機関・薬局ごとに1枚ずつ必要になります。
  申請書が多数になる場合には、あらかじめ必要事項を記入し作成したものをコピーして押印したものでも結構です。

必要なもの

• 妊産婦医療費受給者証
• 印鑑
• 医療機関領収書

届出・申請先

社会福祉課窓口

受付時間

祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで

郵送申請

• 助成申請書(必要枚数分、記入押印してください)
• 助成申請書の医療機関記入欄に証明を受けたもの、または、医療領収書(原本)

これらを同封し、切手を貼り(中身の重さにより料金が異なります)申請者の住所氏名を明記し、社会福祉課へ郵送してください。

標準処理時間

原則、受付日(郵送は消印日)の属する月の翌月末に振込みとなります。ただし、高額療養費に該当するときや書類不備のときは遅れます。

申請書ダウンロード

• pdf妊産婦医療費助成申請書(pdf 109 KB)
• pdf妊産婦医療費助成申請書(裏面注意事項)(pdf 193 KB)
• docx妊産婦医療費助成申請書(docx 1.05 MB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

お問い合わせ先

社会福祉課医療費助成グループ

電話:0285-32-8902

FAX:0285-32-8601

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