用途

要介護(支援)認定を受けたり、認定の更新をするための申請書です。

内容

介護保険のサービスを利用するために要介護(要支援)認定を受けるための申請書です。なるべく下野市役所高齢福祉課へ来庁していただき、お話をおうかがいしながら作成させていただく書類です。

申請後、市の調査員による調査結果と主治医の意見書にもとづき、介護認定審査会において要介護度(介護がどのくらい必要か)を審査判定します。

様式が変更になりました

令和4年4月1日より、医療保険者名・医療保険者番号・医療保険被保険者番号の記入が必要です。

• 国民健康保険の場合は、記号・番号・枝番を記入してください。
• 後期高齢者保険の場合は、番号のみ記入してください。

押印を廃止します

「押印を求める手続の見直し等のための厚生労働省関係省令の一部を改正する省令」に基づき、見直しを行った結果、令和3年度から押印を廃止することとしました。つきましては、申請書などの氏名欄は記名(ご家族等の代筆を含む)のみで、認印等は不要です。また、提出代行者の事業者印も不要です。

対象者

• 65歳以上の方
• 特定疾病を原因として介護が必要となった40歳以上64歳以下の方

お持ちいただくもの

• 介護保険被保険者証(65歳以上の方)
• 医療保険被保険者証(40歳以上64歳以下の方)

届出・申請先

下野市役所高齢福祉課

受付時間

平日 午前8時30分から午後5時15分

申請書の受付について

申請書の受付は、別添資料のとおり取り扱います。

pdf介護保険認定申請書の受付について(pdf 96 KB)

標準処理時間

原則30日以内(申請数や認定調査状況等により変動の可能性あり)

ご利用上の注意

1. 申請書の用紙はA4サイズの白紙を両面印刷でお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

• pdf 介護保険申請書(pdf 282.4KB)
• pdf 【記入例】介護保険申請書(pdf 503.4KB)
• docx 表面:R7.7月〜申請書(docx 46.9KB)
• xlsx 裏面:R7.7月〜申請書連絡票(xlsx 20.2KB)

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