内容

介護保険のケアプランの作成等に必要な資料を提供します。申請書裏面の【遵守事項】をご確認のうえ、申請してください。

窓口申請を行う際は来庁前にご連絡ください

窓口に申請書を持参いただき申請してください。

情報提供資料をご用意するにあたり、窓口で申請いただいてからすぐに資料をお渡しすることができません。

必ず窓口申請を行う前に高齢福祉課までご連絡ください。

ご連絡いただかなかった場合、情報提供資料をその場でお渡しできないことがあります。

• 午前中(午前8時30分〜正午)までにご連絡をいただいた場合、ご連絡いただいた日の午後1時以降にお渡しが可能です。
• 午後(午後1時以降〜午後5時15分)にご連絡をいただいた場合、ご連絡いただいた翌開庁日の午前9時以降にお渡しが可能です。

例:4月1日に事前連絡する場合

• 介護認定審査会の当日分については、最短で翌開庁日の午後1時以降にお渡しが可能です。審査会終了後の午後4時以降の事前連絡にご協力をお願いします。

例:介護認定審査会が5月30日の場合

※(注記)申請中あるいは審査会が終了していない方についての依頼は受付できませんので、ご注意ください。

郵送での申請

郵送での提供を希望する場合は、情報提供申請書と返信用封筒を郵送してください。
返送は簡易書留となります。以下の金額分の切手を貼付ください。

なお、担当の介護支援専門員が郵送申請する場合、申請書と合わせて介護支援専門員証の写しを添付してください。

• 「主治医意見書のみ希望」など、枚数が少ない場合は上記金額の限りではありません。
• 最新の郵便料金は、郵便局のホームページにてご確認ください。

手数料

コピー 片面10円(認定調査票4ページ・主治医意見書2ページ・判定結果1ページ)計7枚となります。
12か月分をまとめて、事業所に納付書を送付します(一年度分を翌年度4月に送付)。

※(注記)納付書での支払いにおける取扱金融機関は以下のとおりです。

• 足利銀行、栃木銀行、足利小山信用金庫、小山農業協同組合、宇都宮農業協同組合

届出・申請先

下野市 高齢福祉課

受付時間

平日 午前8時30分から午後5時15分

申請書等

pdf下野市介護保険情報の開示及び提供に関する事務取扱要綱(pdf 147 KB)

申請書は、両面印刷してください。

docx介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書

pdf【記入例】介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書(pdf 219 KB)

ご利用上の注意

1. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
2. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
3. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
4. 申請書(様式)は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。

• アドビリーダーサイトへ PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe Reader が必要です。(新しいウィンドウが開きます)