3-2医療費支給申請書(心障、母子、精神)

心身障害者医療、母子・父子家庭医療、精神障害者医療費受給者証をお持ちの方が、県外受診等により医療費の払い戻しの申請をするときの申請書です。

・窓口に来られる方の身分証(運転免許証又はマイナンバーカード等)

・領収書

・医療費受給者証

・健康保険の資格情報がわかるもの

・振込先のわかるもの(預金通帳等)

・印鑑(自己負担額が21,000円以上の場合。ただし協会けんぽ加入者は、印鑑ではなく高額療養費支給(不支給)決定通知書が必要です)

郵送可(事前にお問い合わせください)