浄化槽関連届出・申請様式
1 浄化槽設置届出関係
- 1-1 浄化槽工事完了届出書(PDF形式:48KB)
- 1-1 浄化槽工事完了届出書(Word形式:44KB)
- 1-2 浄化槽工事検査報告書(50人槽以下の浄化槽)(PDF形式:77KB)
- 1-2 浄化槽工事検査報告書(50人槽以下の浄化槽)(Word形式:70KB)
- 1-3 浄化槽工事検査報告書(51人槽以上の浄化槽)(PDF形式:152KB)
- 1-3 浄化槽工事検査報告書(51人槽以上の浄化槽)(Word形式:29KB)
- 2 浄化槽使用開始報告書(PDF形式:88KB)
- 2 浄化槽使用開始報告書(Word形式:18KB)
- 3 浄化槽技術管理者変更届出書 (PDF形式:42KB)
- 3 浄化槽技術管理者変更届出書 (Word形式:37KB)
- 4 浄化槽変更・廃止・取り消し・休止届出書(PDF形式:107KB)
- 4 浄化槽変更・廃止・取り消し・休止届出書(Word形式:17KB)
注.掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
2 浄化槽補助金申請書類関係
- 北九州市小型浄化槽設置整備事業補助金交付要綱(PDF形式:236KB)
- 5 交付申請に必要な書類等について(PDF形式:46KB)
- 6 補助金交付申請書(PDF形式:125KB)
- 6 補助金交付申請書(Word形式:47KB)
- 7 工事請負契約書(PDF形式:163KB)
- 7 工事請負契約書(Word形式:50KB)
- 8-1 誓約書(浄化槽の設置にあたり)(PDF形式:79KB)
- 8-1 誓約書(浄化槽の設置にあたり(Word形式:17KB)
- 8-2 暴力団員等でない旨の誓約書兼同意書(PDF形式:128KB)
- 8-2 暴力団員等でない旨の誓約書兼同意書(Word形式:19KB)
- 9 実績報告書(PDF形式:38KB)
- 9 実績報告書(Word形式:31KB)
- 10 チェックリスト(PDF形式:211KB)
- 10 チェックリスト(Word形式:57KB)
- 11 工事写真集(PDF形式:76KB)
- 11 工事写真集(Word形式:55KB)
- 12 補助金交付請求書(PDF形式:33KB)
- 12 補助金交付請求書(Word形式:34KB)
- 13 変更承認申請書(PDF形式:24KB)
- 13 変更承認申請書(Word形式:30KB)
注.掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
3 浄化槽保守点検業登録関係
- 14 浄化槽保守点検業登録申請書(PDF形式:41KB)
- 14 浄化槽保守点検業登録申請書(Word形式:41KB)
- 15 誓約書(PDF形式:32KB)
- 15 誓約書(Word形式:43KB)
- 16 業務連絡書(PDF形式:26KB)
- 16 業務連絡書(Word形式:32KB)
- 17 浄化槽保守点検業更新登録申請書(PDF形式:41KB)
- 17 浄化槽保守点検業更新登録申請書(Word形式:42KB)
- 18 浄化槽保守点検業登録事項変更届出書(PDF形式:29KB)
- 18 浄化槽保守点検業登録事項変更届出書(Word形式:30KB)
- 19 浄化槽保守点検業廃止届出書(PDF形式:24KB)
- 19 浄化槽保守点検業廃止届出書(Word形式:34KB)
- 20 器具明細書(PDF形式:14KB)
- 20 器具明細書(Excel形式:30KB)
- 21 業務の連絡に関する証明書(PDF形式:28KB)
- 21 業務の連絡に関する証明書(Word形式:18KB)
- 22 従業員名簿(PDF形式:12KB)
- 22 従業員名簿(Excel形式:11KB)
- 23 浄化槽保守点検管理票(PDF形式:80KB)
- 23 浄化槽保守点検管理票(Excel形式:54KB)
- 24 浄化槽保守点検業実績報告書(PDF形式:41KB)
- 24 浄化槽保守点検業実績報告書(Word形式:34KB)
- 25 浄化槽保守点検受託リスト(PDF形式:29KB)
- 25 浄化槽保守点検受託リスト(Excel形式:30KB)
注.掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
4 浄化槽清掃業許可関係
- 26 浄化槽清掃業廃止・一部廃止・変更届(PDF形式:29KB)
- 26 浄化槽清掃業廃止・一部廃止・変更届(Word形式:33KB)
- 27 欠格事項に該当しない者である旨の誓約書(PDF形式:30KB)
- 27 欠格事項に該当しない者である旨の誓約書(Word形式:30KB)
- 28 施設写真台帳(PDF形式:17KB)
- 28 施設写真台帳(Word形式:28KB)
- 29 施設搬入届出書(PDF形式:54KB)
- 29 施設搬入届出書(Word形式:21KB)
- 30 浄化槽清掃管理票(PDF形式:49KB)
- 30 浄化槽清掃管理票(Excel形式:21KB)
- 31 一般廃棄物(浄化槽汚泥)処理状況報告書(PDF形式:31KB)
- 31 一般廃棄物(浄化槽汚泥)処理状況報告書(Word形式:31KB)
注.掲載の様式以外では受領できません。届出書に修正が発生した場合には訂正印が必要になりますので、十分に注意してください。
【必ずお読みください】個人情報の取り扱いについて
設置届などに記載された個人情報は、届出の事務処理に使用するほか、法定検査を行うために指定検査機関に提出します。
指定検査機関には個人情報の適正な取り扱いを指導しており、この個人情報がほかの目的に使用されることはありません。
また、浄化槽の適切な維持管理のため、指定検査機関、保守点検業者、清掃業者などの関係機関に維持管理状況の提供を求めており(浄化槽法第49条)、収集した情報は適切に取り扱っています。
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