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申請書説明書

2021年10月21日
申請書名 犬の登録申請書
内容 生後91日以上の犬をはじめて飼うときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 特になし
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
手数料 3,000円
2021年10月21日
申請書名 犬の死亡届
内容 犬が死亡したときに使用します。
申請書以外に提出する書類
  1. 犬の鑑札
  2. 注射済票
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
申請書名 犬の注射済票再交付申請書
内容 注射済票を紛失したとき、又はき損したとき再交付の申請に使用します。
申請書以外に提出する書類 1. き損したときは、当該鑑札を添付
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
手数料 1,600円
2021年10月21日
申請書名 犬の登録事項変更届
内容 犬の飼主の住所、氏名等の変更が生じたときに使用します。(他市町村で飼われていた犬を譲り受けたとき、又は飼主と一緒に本町へ転入したとき)
申請書以外に提出する書類 1. 他の市町村に犬の旧住所地があるときは、鑑札を持参ください。白鷹町の登録証と交換します。
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
申請書名 犬の鑑札再交付申請書
内容 鑑札を紛失したとき、又はき損したとき再交付の申請に使用します。
申請書以外に提出する書類 1. き損したときは、当該鑑札を添付
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
手数料 1,600円
2021年10月21日
申請書名 一般廃棄物収集運搬業許可申請書
内容 廃掃法第7条1項の規定により、一般廃棄物の収集または運搬を業として行う許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 申請書に記載している書類及び図面を添付
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
手数料 6,000円
2021年10月21日
申請書名 一般廃棄物処分業許可申請書
内容 廃掃法第7条4項の規定により、一般廃棄物の処分を業として行う許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 申請書に記載している書類及び図面を添付
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
手数料 8,000円
2021年10月21日
申請書名 墓地・納骨堂・火葬場 経営許可申請書
内容 墓地、埋葬等に関する法律第10条第1項の規定により、墓地・納骨堂・火葬場の経営の許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 墓地、納骨堂又は火葬場及びその付近の略図
2. 納骨堂又は火葬場の敷地及び建物の図面
3. 土地登記簿の謄本
4. 敷地が借地の場合は、所有者の承諾書
5. 土地、建物その他の利用に関して他の法令等の許可等を必要とする場合は、当該許可を得ていることを証する書面
6. 町又は一部事務組合が申請者である場合は当該町又は一部事務組合の議会の議決謄本
7. 町又は一部事務組合以外の法人が申請者である場合は、申請者の定款又は寄付行為の写し
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
申請書名 墓地・納骨堂・火葬場 廃止(又は一部廃止)許可申請書
内容 墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により、墓地等の廃止の許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 墓地、埋葬等に関する法律第8条の規定による改葬許可証の写し
2. 申請者が法人である場合は、定款、寄付行為又は規則及び当該法人が許可申請することを議決したことを証する書面
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
申請書名 氏名(名称、住所、所在地)変更申請書
内容 墓地等の経営許可を受けた者又は墓地の区域等の変更許可を受けた者が氏名等に変更があったとき申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 特になし
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
申請書名 墓地の区域・納骨堂の施設・火葬場の施設 変更許可申請書
内容 墓地、埋葬等に関する法律第10条第2項の規定により、墓地の区域等の変更許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1. 墓地、納骨堂又は火葬場及びその付近の略図
2. 納骨堂又は火葬場の敷地及び建物の図面
3. 土地登記簿の謄本
4. 敷地が借地の場合は、所有者の承諾書]
5. 土地、建物その他の利用に関して他の法令等の許可等を必要とする場合は、当該許可を得ていることを証する書面
6. 町又は一部事務組合が申請者である場合は当該町又は一部事務組合の議会の議決謄本
7. 町又は一部事務組合以外の法人が申請者である場合は、申請者の定款又は寄付行為の写し
受付期間 随時
受付窓口 町民課 くらし環境係
問合わせ先 町民課 くらし環境係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6131
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
戸籍謄本等請求書(郵便請求)説明

郵便による戸籍証明書(謄抄本)等の請求方法について

戸籍の証明書(謄抄本)等は、本籍のある市区町村でのみ、取ることができます。

直接来庁できない方は、郵便で請求することができます。

(注記)電話・ファックス等での受付はできません。

(申請書の原本が役場に届かなければ送付することができません。)

郵便で申請する際に必要なもの

以下(1)〜(4)を入れた封筒を以下の送付先までお送りください。

(1)戸籍証明書等申請書
戸籍証明書等申請書に必要事項を書いてお送りください。以下の様式をご利用ください。
戸籍証明書等申請書 Word 様式doc)

必要事項が書いてあれば、便箋等に書いても差し支えありません。

日中の連絡先(電話番号(携帯電話等))を忘れずに記入してください。日中の連絡先が記入されていないと、内容に不備がある場合確認が取れず申請書等を返送させていただく場合があります。

(2)本人確認書類のコピー
申請するには、ご本人確認が必要となります。以下の書類のコピーを必ず添付してください。

<1点で可能なもの>

マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書・身体障害者手帳・顔写真付き住基カード・官公署が発行した免許証、許可証又は、資格証明証等(本人の写真が貼付されたものに限ります。裏面のコピーも必要です。)

<2点必要なもの>

健康保険証・介護保険被保険者証・年金手帳・年金証書・顔写真無し住基カード・会社の身分証明書・雇用保険被保険者証・公の機関が発行した資格証明書・学生証等、2点のうち1点は、現住所が記載されたもののコピーを同封してください。


(注記)当町保管の戸籍で、請求者と戸籍に記載された方との関係が確認できない場合には、関係のわかる戸籍の写しなども同封してください。

(3)手数料分の定額小為替

手数料分の定額小為替を郵便局でお求めください。現金書留でも差し支えありません。(切手不可)

出生から死亡までの全てが必要な時などは、多めに同封してください。

白鷹町の戸籍手数料について 1通につき
戸籍全部事項証明・個人事項証明(謄本・抄本) 450円
除籍全部事項証明・個人事項証明(謄本・抄本) 750円
除籍・改製原戸籍(謄本・抄本) 750円
戸籍附票(全部・一部) 400円
身分証明書 400円
受理証明書 350円

(注記)戸籍手数料については、各市区町村によって違う場合もあります。

(4)現住所(宛先)・宛て名を書き、切手を貼った返信用封筒

除籍謄本等をお取りになる方は、84円切手では不足になることも考えられます。切手を多めに貼るか、同封していただくと郵便料金の不足が防げます。

お急ぎの場合は、速達分の切手を貼ってください。

また、書類の通数が多い場合、大き目の封筒をご用意ください。

送付先
〒992-0892

山形県西置賜郡白鷹町大字荒砥甲833番地
白鷹町役場町民課戸籍年金係

郵便での戸籍証明書(謄抄本)等請求に関するお問い合わせ先

町民課戸籍年金係TEL0238-85-6129

2021年10月21日
申請書名 諸証明・閲覧申請書(住民票関係)
内容 1.住民票謄本・抄本
2.除かれた住民票
3.記載事項証明
4.閲覧
5.転出証明書
申請書以外に提出する書類 1. マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等本人確認書類
2. 閲覧を申請するときは、個人情報の保護、目的外利用の制限に係る誓約書の提出が必要になります。
3. 転出証明書を申請するときは、印鑑及び該当する場合は印鑑登録証、国民健康保険証、介護保険証、老人医療証、
乳児医療証等が必要になります。
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問合わせ先 町民課 戸籍年金係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6129
記入上の注意 1.申請者は本人、または同一世帯の方になります。
2021年10月21日
申請書名 諸証明・閲覧申請書(戸籍関係)
内容 1.戸籍謄本・抄本
2.除籍謄本・抄本
3.原戸籍謄本・抄本
4.戸籍の附票
申請書以外に提出する書類 マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等本人確認書類
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問合わせ先 町民課 戸籍年金係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6129
記入上の注意 1. 申請者は本人、同戸籍の方、直系の方になります。
2. 上記以外の方は承諾書が必要になります。
2021年10月21日
申請書名 受理証明、記載事項証明、死亡診断書
内容 1. 受理証明
2. 記載事項証明
3. 死亡診断書(写し)
申請書以外に提出する書類 1.マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等本人確認書類
2.死亡診断書(写し)については簡易保険証書
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問合わせ先 町民課 戸籍年金係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6129
記入上の注意 1. 申請者は利害関係人であり、かつ正当な事由がある場合に限り請求できます。
2021年10月21日
申請書名 身分証明
内容 1. 身分証明
申請書以外に提出する書類 マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等本人確認書類
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問合わせ先 町民課 戸籍年金係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6129
記入上の注意 1. 申請者は本人になります。
2. 上記以外の方は承諾書が必要になります。
2021年10月21日
申請書名 印鑑証明
申請書以外に提出する書類 1. 印鑑登録証
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問合わせ先 町民課 戸籍年金係
〒992-0892白鷹町大字荒砥甲833番地
TEL:0238-85-6129
2021年10月21日
書類名諸証明・閲覧申請書【課税・所得・所在地】
対象 個人・法人
申請書以外に必要なもの 本人又は同世帯の親族以外の申請については、同意書又は委任状(本人の自書、捺印)が必要です。また法人の場合は実印(法務局に登録されているもの)が必要です。
受付期間 随時
受付窓口 課税・所得証明書は 町民課 窓口
所在地証明書は 税務出納課 窓口
問い合わせ先 税務出納課 町民税係
TEL 0238‐85‐6132
手数料 1件400円
*その他の申請書については、直接税務出納課へお問い合わせください。
2021年10月21日
書類名諸証明・閲覧申請書【納税証明・軽自動車税納税証明】
対象 個人・法人
申請書以外に必要なもの 本人又は同世帯の親族以外の申請については,同意書又は委任状(本人の自書、捺印)が必要です。また法人の場合は実印(法務局に登録されているもの)が必要です。
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問い合わせ先 町民課 戸籍年金係
TEL 0238‐85‐6129
備考 軽自動車税納税証明を請求する際、役場においでになる方が本人または同世帯の親族以外の方の場合は、車検証の原本の提示が必要です。
手数料 1件400円(但し、軽自動車税納税証明書は無料)
*その他の申請書については、直接税務出納課へお問い合わせください。
2021年10月21日
書類名諸証明・閲覧申請書【固定資産税課税台帳兼名寄帳】
対象 個人・法人
申請書以外に必要なもの 本人又は同世帯の親族以外の申請については,同意書又は委任状(本人の自書、捺印)が必要です。また法人の場合は実印(法務局に登録されているもの)が必要です。
受付期間 随時
受付窓口 町民課 窓口
問い合わせ先 町民課 戸籍年金係
TEL 0238‐85‐6129
手数料 1件400円(2枚目以降50円ずつ加算)
*その他の申請書については、直接税務出納課へお問い合わせください。
2021年10月21日
書類名諸証明・閲覧申請書【図面】
申請書以外に必要なもの ありません。
受付期間 随時
受付窓口 税務出納課 窓口
問い合わせ先 税務出納課 資産税係
TEL 0238‐85‐6133
備考 必要な小字又は地番をお知らせください。
手数料 1件400円
*その他の申請書については、直接税務出納課へお問い合わせください。
2021年10月21日
書類名 法人設立等申告書
対象 法人
申請書以外に必要なもの 1.定款、規則、規約 (設立又は事業所開設の場合)
2.登記簿謄本
受付期間 随時
受付窓口 税務出納課 窓口(4番受付)
問い合わせ先 税務出納課 町民税係
TEL 0238‐85‐6132
記入上の注意 申告事項に直接関係ない欄は記入する必要はありません。
*その他の申請書については、直接税務出納課へお問い合わせください。
2021年10月21日
説明 税証明書申請書(郵送用)

郵送により税証明の申請をされる場合には、次の「申請に必要なもの」1から4までをご準備いただき、下記送り先へ郵送してください。(*電話による請求の受け付けはしておりません)

申請に必要なもの

1.申請書

申請書の様式こちらpdfからをダウンロードしていただくか、便せんなどに以下の内容を記入して申請いただくことも可能です。

記入する内容 注意する事項
  1. タイトル(題名)
  • しろまるしろまるしろまるしろまるしろまる(所得証明書など)申請書」と記入してください。
  1. 必要な証明の年、年度と枚数(記入のない場合は、交付できる最新のものになります)

証明書が必要な年、年度等を記入してください。

  • 所得証明書 … 平成27年中の所得
  • 非・課税証明書…平成28年度(平成27年中の所得に対しての課税額になります)
  1. 必要なかた(納税義務者)の住所・氏名・フリガナ・生年月日
  • 課税年度1月1日現在の白鷹町の住所を記入してください。
  1. 請求者の住所・氏名
  • 現住所と氏名を記入してください。
  1. 電話番号
  • 日中連絡のとれる番号(携帯電話や勤務先でも結構です。)
  1. 委任状
  • 本人以外の請求の場合は委任状が必要です。申請書はこちらpdfからダウンロードできます。
  • 法人に係る税証明申請の場合も代表者以外のかたが申請する場合は委任状が必要です。

*指定の用紙がある場合は同封してください。
*黒又は青のボールペン(消すことのできるボールペンは不可)又は万年筆などの消えない筆記具でご記入ください。

2.返送用封筒

返信用封筒に郵便番号、住所、氏名を記入し、切手を貼って同封してください。
*申請する通数により切手の料金は違います。

3.請求者の本人確認書類のコピー

本人確認が必要ですので、次の身分証明書の写しをいずれか1種類、必ず同封してください。

なお、現住所が記載されているものをお願いします。

  • マイナンバーカード・運転免許証・運転免許経歴証明書
  • 顔写真つきの住民基本台帳カード・健康保険証
  • 介護保険被保険者証・年金手帳など
4.手数料
  • 証明書毎に違いますのでご確認ください。(申請書及び下記の手数料一覧表に記載しております)
  • 郵便局の「定額小為替」または、現金書留をご利用ください。
  • 手数料が不明の場合は、余分に同封してください。余った分は返送します。

番号

証明書等

手数料

1

納税証明

一般用

1通400円

法人用

酒販売業許可申請用

1通800円

軽自動車(車検用)

無料

2

非課税証明

1通400円

3

課税証明
(税額のみ記載)

課税証明
(課税額・所得額・控除額等記載)

一般用

1通400円

狩猟免許用

山形県立高等学校授業用軽減制度用

その他

一般用

1通400円

その他

4

所得証明

一般用

1通400円

児童手当用

その他

5

所在地証明

(事業所証明)

1通400円

6

住宅用家屋証明書

1通1,300円

7

土地家屋名寄帳

1枚目400円2枚目以降50円

8

固定資産税評価証明書

1枚目400円2枚目以降50円

9

固定資産公課証明書

1枚目400円2枚目以降50円

10

資産・無資産証明

1通400円

11

図面(字切図)

1通400円

  • 証明書が届くまで、配達の日数と役場での処理日数が必要ですので、日数に余裕をもって申請してください。
  • 日中連絡のとれる番号を必ずご記入ください。
-送り先-

〒992-0892

山形県西置賜郡白鷹町大字荒砥甲833番地

白鷹町役場 税務出納課 宛

税務出納課 問い合わせ先>
係名 直通電話
町民税係 0238-85-6132
資産税係 0238-85-6133
収納係 0238-85-6106
2021年10月21日
説明 納税確認申請書(郵送用)

社会保険料控除における保険税(料)の納付額確認について

所得税や住民税(町県民税)の申告時の社会保険料控除(*1)のために、国民健康保険税・後期高齢者医療保険料・介護保険料の納付額を確認されたい方は、次の又はどちらかの方法で確認してください。

(*1)「社会保険料控除」について
年末調整や確定申告をする際、その年の1月1日から12月31日までに納付した保険税(料)は社会保険料控除の対象となります。納付額は、課税年度ではなく、実際に納付した時期で判断してください。

社会保険料控除(国税庁ホームページ)

自分で確認する場合
  1. 納付書で納付されている方(普通徴収)
    ・納付済みの領収書(その年の1月1日から12月31日までの領収印が押されているもの)
  2. 口座振替で納付されている方(普通徴収)
    ・預金通帳(その年の1月1日から12月31日までに引き落とされているもの)
  3. 年金からの天引きにより納付されている方(特別徴収)
    ・年金支払者から送られる源泉徴収票

(注記)非課税年金(遺族年金、障害年金など)から特別徴収されている方は送付されません。

源泉徴収票の見方(日本年金機構ホームページ)
1と3または2と3など、人によって複数の方法で納付している方もいらっしゃいますので、その場合はそれらを合計した金額になります。

注意:納付した保険税(料)で税額変更等により還付金がある場合、その金額を差し引いた金額が控除対象額となります。

イ 領収書等を紛失された場合や納付確認書が必要な場

電話による納付額のお問い合わせにはお答えできませんのでご了承ください。

領収書等の紛失等により納付額を確認できない場合、納付確認書(*2)を役場で交付しています。(ただし、1と2の普通徴収の納付分のみですので、3の特別徴収については、年金支払者から送られる源泉徴収票でご確認ください。)

  • (*2)「納付確認書」について
    交付時点で確認できている、その年の1月1日から12月31日までに納付された金額を記載する確認書です。その年の最終納期がまだ到来する前に納付確認書を交付する場合、それまでに未納のない方については、最終納期までの納付見込額を含めて記載します。
    納付書で納付されている場合は、金融機関・コンビニからの納付済証など納付情報が役場に届くまで1〜14日程度要することから、直前に納付いただいた分がまだ反映されないこともございます。その場合、納付時の領収書をご持参いただくと、その分も含めた金額で納付確認書を交付いたします。

交付申請の際は次のものをご準備ください

役場に来られる方〈窓口交付〉

窓口に来られる方の本人確認ができるものをお持ちください。(運転免許証、住基カード、保険証など)
また、役場に来られる方が、納付額の証明をしてほしい方(納付義務者)本人または同一世帯に属する方以外の場合は委任状も必要です。(委任状はこちらからpdf ダウンロードできます)

役場に来られない方〈郵便請求による交付〉

郵便請求による申請に必要なもの

1 申請書

申請書をこちらからpdf ダウンロードしていただくか、便せんなどに以下の内容を記入して申請いただくことも可能です。

記入する内容 注意する事項
題名 *「納付確認書」と記入してください。
証明してほしい(納税義務者)の住所・氏名 *現住所を記入してください。*国民健康保険税は世帯主が納付義務者となります。
請求者の住所・氏名 *現住所と氏名を記入してください。
電話番号 *日中連絡のとれる番号(携帯電話や勤務先でも結構です。)
必要な項目 *国民健康保険税、介護保険料、後期高齢者医療保険料の中で必要なもの
  • 納付義務者本人または同一世帯に属する方以外が請求する場合には、納付義務者本人からの委任状が必要です。
  • 委任状の様式をこちらからダウンロードできます。(委任状210番)
  • 任意の様式で差し支えありません。次の文言例を入れて、納付義務者と請求者それぞれの住所・氏名と、納付義務者の判子を押印してください。
    例「私しろまるしろまるしろまるしろまる(納付義務者)は、しろいしかくしろいしかくしろいしかくしろいしかく(請求者)を代理人として、納付額確認書の交付申請を委任します。」
2 返信用封筒

返信用封筒に郵便番号、住所、氏名を記入し、切手を貼って同封してください。

*申請する通数により切手の料金は違います。

3 請求者の本人確認書類のコピー

本人確認が必要ですので、次の身分証明書の写しをいずれか1種類、必ず同封してください。現住所が記載されているものをお願いします。

  • マイナンバーカード・運転免許証・運転経歴証明書
  • 顔写真つきの住民基本台帳カード・健康保険証
  • 介護保険被保険者証・年金手帳 など
4 手数料

無料です。

(注記)電話での交付請求は受け付けておりません

<送り先>

〒992-0892

山形県西置賜郡白鷹町大字荒砥甲833番地

白鷹町役場税務出納課 収納係

-よくあるご質問-

Q1.電話で納付額を教えてもらえませんか?

個人情報保護の観点から、電話ではお答えすることができません。お手数ですが、役場まで来庁していただくか、郵送での請求をお願いします。

Q2.社会保険料控除は納付義務者しかできないのですか?

社会保険料控除は、実際に支払った方が行なうものです。例えば、国民健康保険税の納付義務者が世帯主のAさんでも、実際に支払っているのが世帯員のBさんであれば、Bさんが社会保険料控除として、納付した国民健康保険税を控除できます。なお、特別徴収の方は、特別徴収で納付されたご本人しか控除できませんのでご注意ください。

Q3.納付確認書の交付に手数料はかかりますか?

手数料はかかりませんが、郵便で請求される場合は返信用封筒と切手が必要となります。

【問い合わせ先】

白鷹町 税務出納課 収納係 電話0238-85-6106(直通)

2021年10月21日
申請書名 浄化槽清掃業許可申請書
内容 浄化槽法第35条第1項の規定により、浄化槽清掃を業として行う許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類
  1. 個人の場合は住民票の写し、法人の場合は定款の写し及び登記簿謄本
  2. 事業計画書
  3. 従事者名簿
  4. 申請者(法人の場合は、役員も含む)が、浄化槽法第 36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれに も該当しない旨を記載した書類
  5. 申請者(従事者を含む。)が環境省関係浄化槽法施行規則第11条第4号に該当する旨を記載した書類。
受付期間 随時
許可期間 2年
申請手数料 1件につき 8,000円
受付窓口 建設水道課 窓口
問合わせ先 建設水道課 下水道係
〒992-0892 白鷹町大字荒砥甲833
TEL 0238-85-6138
備考 提出部数 1部
2021年10月21日
申請書名 道路占用許可申請・協議書
内容 町道使用の許可を申請するときに使用します。
申請書以外に提出する書類 1.位置図
2.平面図
3.設計書
4.構造図 等
受付期間 随時
受付窓口 建設課 管理係
問合わせ先 建設課 管理係
(郵便での届出の際の宛て先 白鷹町大字荒砥甲833番地 TEL 85-6140)
備考 交通制限があれば2部提出
2021年10月21日
申請書名 町学校体育施設利用団体登録申請書・利用申込書
申請書名 町学校体育施設利用団体登録申請書・利用申込書
内容 町内の小・中学校体育館及びグラウンド使用の届出を行うときに使用します。
申請書以外に提出する書類
受付期間 使用希望日から1週間前まで(月〜金曜日受付)
受付窓口 教育委員会 生涯スポーツ係
問い合わせ先 教育委員会 生涯スポーツ係
TEL:0238-85-6147 mail:kyouiku@so.town.shirataka.yamagata.jp
備考 年1回利用調整会議を開催
体育館使用料 1回550円(電気料相当分)
記入上の注意 1.年間通して利用する団体については、利用前に年1回提出するもの
とし、その他はその都度提出すること。(新規の登録団体のみ)
2.使用目的を明確にし、町内に在住・在勤若しくは在学するものが5
人以上の団体を構成し、団体の代表者は成人(20歳以上)の方に限る。
3.必要事項を全て記入し、代表者の押印を忘れずに提出すること。
その他 体育施設
施 設 名 予約・問合わせ先
白鷹町スポーツ交流館 白鷹町スポーツ交流館 85-5887(FAX同)(火・木曜日休館)
白鷹町野球場

白鷹町スポーツ交流館 〃

白鷹町ソフトボール場

白鷹町スポーツ交流館 〃

東陽グランド 東根地区コミュニティセンター 85-2228 (月〜金曜日受付)
蚕桑紬パーク 白鷹町中央公民館 85-6143 (夜間)
山峡体育館 十王地区コミュニティセンター 85-2102 (月〜金曜日受付)
開放時間(学校体育館) 開放時間(学校グラウンド)
【平日】 【平日】
PM6:00〜PM10:00 開放なし
【土・日・祝日】 【土・日・祝日】
AM8:00〜PM10:00 AM8:00〜PM6:00
2021年10月21日
申請書名 公民館使用申込書
内容 中央公民館の使用申込をメールで行うときにこの様式を使用します。
受付期間 希望する使用日より1週間前まで申し込みください。
後日、使用許可の有無をお知らせします。
受付窓口
問い合わせ先
*メールアドレス及び問合わせ先
中央公民館 E-mail:kyouiku@so.town.shirataka.yamagata.jp
TEL 0238-85-6143
このページに関する問い合わせ先 教育委員会 生涯学習・文化振興係
TEL:0238‐85-6146
備考
記入上の注意
2021年10月21日
申請書名 介護保険要介護認定・要介護更新認定・要支援認定・要支援更新認定申請書
内 容 要介護・要支援の認定、更新の届出を行うときに使用します。
申請書以外に提出する書類 介護保険被保険者証(65歳未満の方は医療保険証)
受付期間
  • 新規の認定申請については随時
  • 更新申請については有効期間満了日の60日前から満了日までの間(できるだけ30日前まで申請してください)
問合わせ先 健康福祉課 地域包括支援センター(TEL86-0112)
健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
記入上の注意 代行申請(居宅介護支援事業所等が行います)の場合は、事業所等の印鑑が必要になります。
2021年10月21日
申請書名 介護保険要介護認定要支援認定区分変更申請書
内容 要介護要支援認定を受けている方の心身の状態等が変化した場合、認定変更の届出を行うときに使用します。
申請書以外に提出する書類
  1. 介護保険被保険者証
  2. 医療保険証(65歳未満の方)
受付期間 随時受付します
問合わせ先 健康福祉課 地域包括支援センター(TEL86-0112)
健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
記入上の注意 申請者氏名等については、被保険者本人以外が申請する場合のみ記入します。代行申請(居宅介護支援事業所等が行います)の場合は、事業所等の印鑑が必要になります。
2021年10月21日
申請書名 介護保険被保険者証等再交付申請書
内容 介護保険被保険者証等について、紛失や破損等の理由で再度交付を受けようとする場合に使用します。
申請書以外に提出する書類 1.医療保険証(65歳未満の方)
受付期間 随時受付します
問合わせ先 健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
2021年10月21日
申請書名 居宅介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
内容 居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を行う居宅介護支援事業者の届出を行うときに使用します。
申請書以外に提出する書類 なし
受付期間 居宅介護支援事業所が決まり次第
問合わせ先 健康福祉課 地域包括支援センター(TEL86-0112)
健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
備考 この届出をしないで、介護サービスを利用すると、サービス提供事業者にいったん費用の全額を支払い、後日、領収書とサービス利用提供票を添付して町に請求し、介護保険給付分(費用の9割相当分)の払い戻しを受ける「償還払い」の扱いとなりますので注意してください。
2021年10月21日
申請書名 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
内容

住宅改修費の支給申請を行うときに使用します。
住宅改修費の支給とは、在宅の要介護・要支援者の自宅での生活支援や、介護する方の負担軽減のために、手すりの取付や段差の解消などの小規模な住宅改修を行ったときに、いったん費用の全額をお支払いただいた後、申請いただくことにより、かかった費用の9割相当が支給される制度です。
支給を受けることができるのは、要介護・要支援認定を受けているかたで、原則として1人1回、最高18万円(工事費20万円)までです。
★支給を受けるためには、工事を始める前に必ず介護支援専門員(ケアマネジャー)に相談し、住宅改修が必要な理由書を記入してもらい、改修内容が支給の対象となるか、町に事前の届出を行い、確認を受けてください。

対象となる改修工事
  1. 手すりの取り付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止や移動を円滑にするための床または通路面の材料の変更
  4. 引き戸などへの扉の取替え
  5. 洋式便器などへの便器の取替えー付帯して必要になる改修詳しくは健康福祉課介護保険係にお問合せください。

(注記)新築や増築した部分にかかる工事は保険給付の対象外です。

事前に提出する書類
  1. 住宅改修が必要な理由書:介護支援専門員(ケアマネジャー)に記入いただく書類です。
  2. 承諾書:改修を行った被保険者と、住宅の所有者が異なる場合 は、改修についての 所有者の承諾が必要な場合があります。
  3. 工事の見積書
  4. 工事着工前の写真
工事終了後の保険給付申請時に提出する書類
  1. 住宅改修に要した費用にかかる領収書
  2. 工事費内訳書:工事を行った箇所、内容、規模を明記し、材料費、施工費、諸 経費等を適切に区分したもの
  3. 工事箇所ごとの完成前後の状態を確認できる写真(撮影日の わかるもの)
受付期間 随時受付します
受付窓口・問合わせ先 健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
記入上の注意 住宅改修費の支給は口座振込をさせていただきますので、振込を依頼する口座についても忘れずにご記入ください。(郵便局は除きます)
2021年10月21日
申請書名 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
内容

住宅改修費の支給申請を行うときに使用します。
住宅改修費の支給とは、在宅の要介護・要支援者の自宅での生活支援や、介護する方の負担軽減のために、手すりの取付や段差の解消などの小規模な住宅改修を行ったときに、いったん費用の全額をお支払いただいた後、申請いただくことにより、かかった費用の9割相当が支給される制度です。
支給を受けることができるのは、要介護・要支援認定を受けているかたで、原則として1人1回、最高18万円(工事費20万円)までです。
★支給を受けるためには、工事を始める前に必ず介護支援専門員(ケアマネジャー)に相談し、住宅改修が必要な理由書を記入してもらい、改修内容が支給の対象となるか、町に事前の届出を行い、確認を受けてください。

対象となる改修工事
  1. 手すりの取り付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止や移動を円滑にするための床または通路面の材料の変更
  4. 引き戸などへの扉の取替え
  5. 洋式便器などへの便器の取替えー付帯して必要になる改修詳しくは健康福祉課介護保険係にお問合せください。

(注記)新築や増築した部分にかかる工事は保険給付の対象外です。

事前に提出する書類
  1. 住宅改修が必要な理由書:介護支援専門員(ケアマネジャー)に記入いただく書類です。
  2. 承諾書:改修を行った被保険者と、住宅の所有者が異なる場合 は、改修についての 所有者の承諾が必要な場合があります。
  3. 工事の見積書
  4. 工事着工前の写真
工事終了後の保険給付申請時に提出する書類
  1. 住宅改修に要した費用にかかる領収書
  2. 工事費内訳書:工事を行った箇所、内容、規模を明記し、材料費、施工費、諸 経費等を適切に区分したもの
  3. 工事箇所ごとの完成前後の状態を確認できる写真(撮影日のわかるもの)
受付期間 随時受付します
受付窓口・問合わせ先 健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
記入上の注意 住宅改修費の支給は口座振込をさせていただきますので、振込を依頼する口座についても忘れずにご記入ください。(郵便局は除きます)
2021年10月21日
申請書名 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
内容

住宅改修費の支給申請を行うときに使用します。
住宅改修費の支給とは、在宅の要介護・要支援者の自宅での生活支援や、介護する方の負担軽減のために、手すりの取付や段差の解消などの小規模な住宅改修を行ったときに、いったん費用の全額をお支払いただいた後、申請いただくことにより、かかった費用の9割相当が支給される制度です。
支給を受けることができるのは、要介護・要支援認定を受けているかたで、原則として1人1回、最高18万円(工事費20万円)までです。
★支給を受けるためには、工事を始める前に必ず介護支援専門員(ケアマネジャー)に相談し、住宅改修が必要な理由書を記入してもらい、改修内容が支給の対象となるか、町に事前の届出を行い、確認を受けてください。

対象となる改修工事
  1. 1手すりの取り付け
  2. 2段差の解消
  3. 3滑りの防止や移動を円滑にするための床または通路面の材料の変更
  4. 4引き戸などへの扉の取替え
  5. 5洋式便器などへの便器の取替えー付帯して必要になる改修詳しくは健康福祉課介護保険係にお問合せください。

(注記)新築や増築した部分にかかる工事は保険給付の対象外です。

事前に提出する書類
  1. 住宅改修が必要な理由書:介護支援専門員(ケアマネジャー)に記入いただく書類です。
  2. 承諾書:改修を行った被保険者と、住宅の所有者が異なる場合は、改修についての所有者の承諾が必要な場合があります。
  3. 工事の見積書
  4. 工事着工前の写真
工事終了後の保険給付申請時に提出する書類
  1. 住宅改修に要した費用にかかる領収書
  2. 工事費内訳書:工事を行った箇所、内容、規模を明記し、材料費、施工費、諸 経費等を適切に区分したもの
  3. 工事箇所ごとの完成前後の状態を確認できる写真(撮影日のわかるもの)
受付期間 随時受付します
受付窓口・問合わせ先 健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
記入上の注意 住宅改修費の支給は口座振込をさせていただきますので、振込を依頼する口座についても忘れずにご記入ください。(郵便局は除きます)
2021年10月21日
申請書名 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
内容

福祉用具購入費の支給申請を行うときに使用します。
福祉用具購入費の支給とは、在宅の要介護・要支援者が、支給対象となる福祉用具を購入したときに、
いったん費用の全額をお支払いただいた後、申請いただくことにより、かかった費用の9割相当が支給される制度です。
支給を受けることができるのは、要介護・ 要支援認定を受けている方で、各年4月1日からの12ヶ月間で最高9万円(購入費10万円)までです。

対象となる福祉用具
  1. 腰掛け便座
  2. 特殊尿器(尿が自動的に吸引されるもの)
  3. 入浴補助用具(入浴用いす、浴槽用手すり、浴槽内いすなど)
  4. 簡易浴槽
  5. 移動用リフトのつり具部分

*平成18年4月から事業者指定制度が導入されました。許可を受けている業者からしか購入することができません。

申請書以外に提出する書類
  1. 購入した福祉用具に係る領収書
  2. 購入した福祉用具がわかる「パンフレット」等(金額表示のあるもの)
受付期間 随時受付します
問合わせ先 健康福祉課 地域包括支援センター(TEL86-0112)
健康福祉課 介護保険係(TEL86-0213)
記入上の注意 福祉用具購入費の支給は口座振込をさせていただきますので、振込を依頼する口座についても忘れずにご記入ください。(郵便局は除きます)
2021年10月21日
申請書名 紙おむつ支給申請書
内容
  1. 在宅において常時失禁状態にある介護の必要な高齢者に対して、紙おむ つを支給します。
  2. 65歳以上で、要介護度1以上の常時失禁状態にあるかた。
    ただし、要介護度1及び要介護度2のかたについては、認知症高齢者の日常自立度がIIIǎ以上のかた
  3. 対象のかたに業者が直接配達します。
  4. 1か月4,000円分を上限とします。
    (介護保険の自己負担割合、在宅日数により変更になります。)
受付期間 随時受付します。
受付窓口 地域包括支援センター
問合わせ先 健康福祉課 地域包括支援センター(TEL86-0112)
2021年10月21日
申請書名 年金加入証明書(児童手当用)
内容 児童手当・特例給付・就学前特例給付認定請求書の添付書類として使用します。請求者が被用者であることを証明するものです。
申請書以外に提出する書類 特になし
受付期間 児童手当・特例給付・就学前特例給付認定請求書の提出時
受付窓口 町民課 健康福祉課
問合わせ先 健康福祉課 児童係
〒992-0831 白鷹町大字荒砥甲488番地
TEL:86-0111
2021年10月21日
申請書名 高齢者世帯等雪はき支援申請書
内容
  • 雪はき支援の申請を行うときに使用します。
  • 雪はきを行うことのできない世帯に対して、住居の出入り口から生活道路に出るまでの安全確保のため、人的除雪を行います。
  • 雪はき支援を受けられるのは、町民税非課税世帯で次のいずれかに該当する方です。
  1. 65歳以上の高齢者世帯
  2. 身体障害者手帳1〜4級該当の障がい者のみの世帯
  3. 療育手帳を受けている障がい者のみの世帯
  4. 精神障害者福祉手帳1級の障がい者のみの世帯
  5. 上記に該当する方のみで構成されている世帯
    (注記)次の場合は対象になりません。
    ・近所の方や親族等の支援が受けられる方
    ・車庫や小屋等の屋根から落ちた雪の除雪
    ・シルバー人材センターの方が除雪した後の雪(除雪車が掃いた後の雪など)
受付期間 随時受付します。
受付窓口 地区の民生委員・児童委員
問合わせ先 健康福祉課 福祉係(TEL86-0111)
2021年10月21日
申請書名 高齢者世帯等雪下ろし費支援申請書
内容
  • 雪下ろし費支給の申請を行うときに使用します。
  • 屋根の雪下ろしを行うことができない世帯に対して除雪費の支給を行います。
  • 1回当たり13,000円を上限とし、1世帯当たり年3回まで支給します。
  • 雪下ろし費支給を受けられるのは、町民税非課税世帯で次のいずれかに該当する方です。
  1. 65歳以上の高齢者世帯
  2. 身体障害者手帳1〜4級の障がい者のみの世帯
  3. 療育手帳を受けている障がい者のみの世帯
  4. 精神障害者福祉手帳1級の障がい者のみの世帯
  5. 上記に該当する方のみで構成されている世帯で、親族等の支援を受けられない世帯
    (注記)次の場合は対象になりません。
  • ・生活保護法による生活保護世帯
  • ・近所の方や親族等の支援が受けられる方
  • ・車庫や小屋等の屋根の雪下ろし
受付期間 随時受付します。
受付窓口 地区の民生委員・児童委員
問合わせ先 健康福祉課 福祉係(TEL86-0111)

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