新先進医療特約・先進医療特約の保障範囲拡大等に関するご案内

2024年9月25日より、現行商品「新先進医療特約」を改定し、患者申出療養も保障の対象とする新商品「新先進医療・患者申出療養特約」を発売いたします。この新商品発売に伴い、既に「新先進医療特約」「先進医療特約」にご加入いただいているお客さまに対してもその保障範囲を拡大し、患者申出療養を保障の対象(2024年9月25日以後に受療したものに限る)といたします。
なお、保障内容の変更にあたって、お客さまのお手続きは不要で保険料の変動はありません。

※(注記)上記とあわせて、骨髄移植ドナーに対する給付の対象範囲の拡大、健康増進乗率適用特約の一部取扱いの改定、成人病入院特約(09)等の対象疾病の拡大、がん診断継続保障特約の一部取扱いの改定を行い、既契約にも適用いたします。

1.(新)先進医療特約の保障範囲の拡大

新先進医療特約

特約名称を「新先進医療・患者申出療養特約」とし、保障内容を以下のとおりとします。
(下線部が変更箇所です)

給付金	お支払理由	お支払金額	お支払限度
先進医療・患者申出療養 給付金	「傷害」または「疾病」を直接の原因として公的医療保険制度における先進医療または患者申出療養による療養を受けられたとき	先進医療 または患者申出療養にかかわる 技術料と同額	通算 2000万円
先進医療・患者申出療養 保障充実給付金		先進医療・患者申出療養 給付金の10%相当額	1回の療養に つき50万円

≪約款の改定内容についてはこちら(別紙1)≫

先進医療特約

特約名称を「先進医療・患者申出療養特約」とし、保障内容を以下のとおりとします。
(下線部が変更箇所です)

給付金	お支払理由	お支払金額	お支払限度
先進医療・患者申出療養 給付金	「傷害」または「疾病」を直接の原因として公的医療保険制度における先進医療または患者申出療養による療養を受けられたとき	先進医療 または患者申出療養にかかわる 技術料に応じた 所定の金額	通算 500万円

≪約款の改定内容についてはこちら(別紙2)≫

適用日

2024年9月25日より(適用日以後に受けた患者申出療養が保障の対象となります。)

患者申出療養とは?

〜困難な病気と闘う時に治療の選択肢となる制度です〜

■しかく保険適用前の先進的な医療が受けられる制度です

例えば、末期のがんで、通常の保険診療の範囲内の治療としては手を尽くしたが、これ以上の治療は困難になってしまった ようなとき 、海外では承認されていながら日本では承認されていない薬(未承認薬)があることがあります。こういったときに「未承認薬をいち早く使いたい」という患者さんの思いに応えるべく、保険診療や先進医療では有効な治療法がない場合などに 、患者さんから主治医に相談して、これまでに無かった治療を国が認める範囲で 患者自身の意向を反映して組み立てることができる制度です。

■しかく患者申出療養の技術料は全額自己負担です

患者申出療養による療養を受けた場合は、先進医療と同様に診察料や検査料など一般の保険診療と共通する部分は公的医療保険からの給付を受けることができますが、患者申出療養にかかわる技術料は全額自己負担になります。

[画像:保険診療部分と自己負担部分の図(PC)] [画像:保険診療部分と自己負担部分の図(SP)]

※(注記)公的医療保険制度について、記載の内容は 2024年 7月現在の制度によります。 今後、 制度の変更に伴い、記載の内容が変わることがあります。

【Q&A】

A 末期がん患者に対する未承認の抗がん剤治療などで患者申出療養が活用されています。

●くろまる遺伝子パネル検査は、がん細胞等を用いて多数の遺伝子を調べ、がん治療に有効な候補薬があるかどうかを見つけるための検査です。
●くろまる検査により遺伝子異常が見つかっても、それにマッチする治療薬が健康保険の対象外となる国内未承認の薬剤であった場合に「患者申出療養」を活用した治療が行われています。

[画像:遺伝子パネル検査の流れ] [画像:遺伝子パネル検査の流れ]

※(注記)記載の技術例は2024年7月1日現在のものであり、今後厚生労働大臣の定める患者申出療養に該当しなくなる場合があります。
※(注記)自己負担額は厚生労働省「令和5年(令和4年7月1日〜令和5年6月30日)の患者申出療養の費用」より引用。

A 患者さんからの申出をスタートに、主治医と相談、臨床研究中核病院での計画書の作成、国の審査・検討を経て治療実施へと進みます。

※(注記)臨床研究中核病院とは、日本発の革新的医薬品・医療機器の開発などに必要となる質の高い臨床研究や治験を推進するため、国際水準の臨床研究や医師主導治験の中心的な役割を担う病院。

【治療実施までの主な流れ】

[画像:患者申出療養の流れ] [画像:患者申出療養の流れ]

A いずれも厚生労働大臣が定める療養で、保険適用前の先進的な医療が受けられるという点や費用負担に関しては同じ枠組みの制度ですが、患者申出療養は先進医療から一歩踏み込んで、未承認の薬剤や技術などを利用したいという患者さんからの申出をもとに、これまでなかった治療を組み立てていく、国が認める範囲内での患者さんの意向を反映した制度です。

2.その他の対応

骨髄移植ドナーに対する給付の対象範囲の拡大

総合医療特約等で保障の対象としている骨髄移植ドナーに対する給付について、従来は骨髄から骨髄幹細胞を採取するための入院・手術のみを保障の対象としておりましたが、今後は末梢血幹細胞移植における末梢血幹細胞を採取するための入院・手術についても保障の対象として取扱うことといたします(責任開始日から起算して1年経過後の入院・手術が支払対象となります)。加えて、本取扱いは既にご加入済みのご契約にも適用し、2024 年9 月25 日以降の支払理由発生時より対象といたします(入院開始日が9月24 日以前であっても9 月25 日を含んで入院していた場合はお支払いの対象となります)。なお、お客さまのお手続きは不要で保険料の変動はありません。

≪約款の改定内容等はこちら(別紙3)≫

健康増進乗率適用特約の一部取扱いの改定

保険料月払契約の場合、保険料の払込方法(経路)として、「会社の指定する金融機関等の口座振替えにより払い込む方法」は取り扱っておりませんでしたが、今後はこれを取り扱うこととし、既にご加入済みのご契約にも適用いたします。

≪約款の改定内容等はこちら(別紙4)≫

成人病入院特約(09)等の対象疾病の拡大

成人病入院特約(09)等、所定の成人病による入院等を保障する商品においては、約款上では「一過性脳虚血発作及び関連症候群」を支払対象としておりませんでした。一方、今般、新たに発売する特定3疾病継続保障特約においては、がん・心疾患・脳血管疾患を幅広く保障する観点からこれを支払対象となる疾病に含めることとしています。
そこで、同様に成人病を幅広く保障する成人病入院特約(09)等についても、分かりやすさ等の観点から新特約の保障範囲と同様に「一過性脳虚血発作及び関連症候群」を支払対象となる疾病に含めることといたします。加えて、本取扱いは既にご加入済みのご契約にも適用し、2024 年9 月25 日以降の支払理由発生時より対象といたします(入院開始日が9 月24 日以前であっても9 月25 日を含んで入院していた場合はお支払対象となります)。なお、お客さまのお手続きは不要で保険料の変動はありません。

≪約款の改定内容等はこちら(別紙5)≫

がん診断継続保障特約の規定の整備

がん診断継続保障特約を減額した後に原保険契約に復旧した場合等において、その際の責任開始期前にがんと診断確定されたときに特約無効となる範囲の明確化を図ります。本取扱いは、2024 年9 月25日以降、既にご加入済みのご契約にも適用いたします。なお、お客さまのお手続きは不要で保険料の変動はありません。

≪約款の改定内容等はこちら(別紙6)≫