様式第15 号 令和○しろまる年○しろまる月○しろまる日
開示実施手数料の減額(免除)申請書
総務大臣 殿
氏名又は名称
住所又は居所
連絡先電話番号
行政機関の保有する情報の公開に関する法律施行令(平成 12 年政令第 41 号)第 14
条第2項の規定に基づき、下記のとおり、行政文書の開示実施手数料の減額(免除)を
申請します。記1 開示決定のあった行政文書の名称等
(開示決定通知書の日付・番号: )
2 減額(免除)を求める額
3 減額(免除)を求める理由
1 生活保護法(昭和25 年法律第144 号)第11 条第1項第○しろまる号に掲げる扶助を受
けており、手数料を納付する資力がないため。
2 その他
(注)1又は2のいずれかに○しろまる印を付してください。
1に○しろまるを付した場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
2に○しろまるを付した場合は、
その理由を具体的に記載するとともに、
その事実を証明する書面を添
付してください。