原爆被爆者がん検診実施報告書兼委託料交付請求書(精密検査)
佐賀県収支等命令者 様
一金 円也
ただし、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第7条に基づく委託健康診断料として
(令和 年 月分)
検査人員数 基 準 単 価 金 額(×ばつB) 実 支 出 額 請 求 金 額(A)人(B)円(C)円(D)円
(C)又は(D)のいずれか低い方の額円上記のとおり請求します。
令和 年 月 日
(所在地)
(名 称)
(代表者)
振込先
金融機関・支店名
口座番号
口座名義人名
※(注記)1(B)基準単価は、別紙「原爆被爆者健康診断検査委託料」の基準額を記入してください。
※(注記)2(D)実支出額は、診療報酬点数表によって算定した額を記入してください。