1 自己評価及び外部評価について
地域密着型サービス指定基準及び地域密着型介護予防サービス指定基準は、
すべての小規模多機能型居宅介護及び認知症対応型共同生活介護(いずれも介
護予防事業所を含む。以下同じ。)の事業者が常に遵守しなければならない最
低ラインの基準であり、市町村の指導監査や立ち入り調査において遵守状況の
点検がなされるものである。
自己評価及び外部評価の実施については、地域密着型サービス指定基準の第
72条第2項及び第97条第7項及び地域密着型介護予防サービス指定基準第65条
第2項及び第86条第2項に規定されたものであるが、自己評価は、サービス水
準の向上に向けた自発的努力と体制づくりを誘導し、その内容及び範囲におい
て、これらの指定基準を上回るものとして設定されるものであり、外部評価は、
第三者による外部評価の結果と、当該評価を受ける前に行った自己評価の結果
を対比して両者の異同について考察した上で、外部評価の結果を踏まえて総括
的な評価を行うこととし、これによって、サービスの質の評価の客観性を高め、
サービスの質の改善を図ることを狙いとするものである。
各事業者は、自己評価及び外部評価の実施及びそれらの結果の公表、自らの
サービスの質の改善を常に図ることが、指定基準により義務付けされているの
で、利用者に対しサービスを提供するに当たって、すべての介護従業者に対し、
十分に意識付けを図ることが重要である。
2 自己評価及び外部評価の頻度
事業者は、その事業所ごとに、原則として少なくとも年に1回は自己評価及
び外部評価を受けるものとすること。
また、新規に開設する事業所については、開設後概ね6ヶ月を経過した時点
で自己評価を行い、開設後1年以内に外部評価の実施及び結果の公表を行うも
のとする。
なお、既に外部評価結果を公表している認知症対応型共同生活介護事業所に
おいては、これまでに実施した外部評価の公表日(最終評価結果を市町村に提
出し、受理された日をいう。)から1年以内に、自己評価及び外部評価を実施
し、公表すること。ただし、指定認知症対応型共同生活介護事業所においては、
ユニット数の増減により、事業所の運営状況が変化した場合には、市町村が体
制の変更届を受理した日を起算日として、新規開設の事業所と同様の扱いとす
る。
3 自己評価の実施
事業者は、各都道府県の定める自己評価に係る項目により、自ら提供するサ
ービス等について、評価を行うものとする。評価を行うに当たっては、当該事
業所を設置・運営する法人の代表者の責任の下に、管理者が介護従業者との協
議して実施するものとする。なお、各都道府県の定める自己評価に係る項目の
参考例については、別紙1のとおりであること。
4 外部評価の実施手続き
(1)事業者から評価機関に対する申込み
ア事業者が外部評価を受けようとするときは、都道府県から連絡先等につ
いて情報提供を受けている評価機関(各都道府県が管内の小規模多機能型
居宅介護事業所及び認知症対応型共同生活介護事業所に係る外部評価を適
切に実施する能力があると認めて選定した法人をいう。以下同じ。)に申
し込むこと。
イ評価機関の具体的な要件及び選定手続等については、別紙2のとおりと
すること。
また、評価機関が業務を行う際の実施要領及び各都道府県の定める外部
評価に係る項目の参考例については、それぞれ別紙3及び別紙1のとおり
であること。
(2)評価機関による外部評価の実施
ア事業者は、評価機関に申し込んだ後、同機関との間で評価業務委託契約
を結び、その契約に基づき同機関に対して評価手数料を支払うこと。
イ評価機関は、別紙3の参考例に基づき実施要領を定め、当該要領及び事
業者と結んだ評価業務委託契約に基づき外部評価を行うこと。
5 結果の公表について
ア評価機関は、当該サービスの利用を希望する者による事業所の選択に資す
るために、独立行政法人福祉医療機構が運営する「福祉保健医療情報ネット
ワークシステム(WAMNET)」を利用して、自己評価及び外部評価の結
果(以下「評価結果」という。)を別紙4により公開すること。
イ事業者は、評価結果を、
1 利用申込者又はその家族に対する説明の際に交付する重要事項を記した
文書に添付の上、説明すること。
2 事業所内の見やすい場所に掲示する、自ら設置するホームページ上に掲
示するなどの方法により、広く開示すること。
3 利用者及び利用者の家族へ手交もしくは送付等により提供を行うこと。
4 指定を受けた市町村に対し、評価結果を提出すること。
この場合の市町村とは、事業所が存する市町村に限らず、平成18年4月
1日以降、指定を受けた他の市町村に対しても同様の取扱いとする。
5 評価結果については、自ら設置する運営推進会議において説明すること。
ウ事業所が存する市町村は、当該サービスの利用を希望する者による事業所
の選択に資するために、事業所から提出された評価結果を管内に設置する地
域包括支援センターに提供するとともに、市町村の窓口及び地域包括支援セ
ンターの窓口の利用しやすい場所に掲示等を行うこと。
6 福祉サービス第三者評価との関係
福祉サービス第三者評価(社会福祉法人等の提供する福祉サービスの質を事
業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から
行った評価をいう。)については、「福祉サービス第三者評価事業に関する指
針について」(平成16年5月7日雇児発第0507001号、社援発第0507001号、老
発第0507001号)及び「「福祉サービス第三者評価基準ガイドラインにおける
各評価項目の判断基準に関するガイドライン」について」(平成16年8月24日
雇児総発第0824001号、社援基発第0824001号、老計発第0824001号)を発出し、
福祉サービスに共通した評価基準の考え方、評価のポイント、評価の着眼点等
を示したところであるが、認知症高齢者グループホーム及び小規模多機能型居
宅介護事業所については、本通知に基づく外部評価の実施をもって、上記通知
にいう福祉サービス第三者評価を実施したものとみなすこととする。
なお、本件については、厚生労働省雇用均等・児童家庭局、社会・援護局及
び同局障害保健福祉部とも協議済みである旨、申し添える。
7.その他
各都道府県は、本通知の内容について、評価項目の見直し、小規模多機能型
居宅介護事業所が外部評価の対象に新たに追加されたこと等を踏まえ、評価機
関に対する適切な情報伝達を行うとともに、各評価機関と連携し、現在評価調
査員として活動している者に対するフォローアップ研修等を開催するなどの対
応をお願いしたい。
(別紙1)
小規模多機能型居宅介護事業所及び認知症対応型共同生活介護事業所
に係る自己評価及び外部評価の評価項目(参考例)
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
I.理念に基づく運営
1.理念の共有
1 1 地域密着型サービスとしての地域の中でその人らしく暮らし続けることを支えて
理念いくサービスとして、事業所独自の理念をつくりあ
げている
2 2 理念の共有と日々の取り組み管理者と職員は、理念を共有し、理念の実践に向け
て日々取り組んでいる
3 家族や地域への理念の浸透事業所は、利用者が地域の中で暮らし続けることを
大切にした理念を、家族や地域の人々に理解しても
らえるよう取り組んでいる
2.地域との支えあい
4 隣近所とのつきあい管理者や職員は、隣近所の人と気軽に声をかけ合っ
たり、気軽に立ち寄ってもらえるような日常的なつ
きあいができるように努めている
5 3 地域とのつきあい事業所は孤立することなく地域の一員として、自治
会、老人会、行事等、地域活動に参加し、地元の人
々と交流することに努めている
6 事業所の力を活かした地域貢利用者への支援を基盤に、事業所や職員の状況や力
献に応じて、地域の高齢者等の暮らしに役立つことが
ないか話し合い、取り組んでいる
3.理念を実践するための制度の理解と活用
7 4 評価の意義の理解と活用運営者、管理者、職員は、自己評価及び外部評価を
実施する意義を理解し、評価を活かして具体的な改
善に取り組んでいる
8 5 運営推進会議を活かした取り運営推進会議では、利用者やサービスの実際、評価
組みへの取り組み状況等について報告や話し合いを行い
、そこでの意見をサービス向上に活かしている
9 6 市町村との連携事業所は、市町村担当者と運営推進会議以外にも行
き来する機会をつくり、市町村とともにサービスの
質の向上に取り組んでいる
10 権利擁護に関する制度の理解管理者や職員は、地域権利擁護事業や成年後見制度
と活用について学ぶ機会を持ち、個々の必要性を関係者と
話し合い、必要な人にはそれらを活用できるよう支
援している
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
11 虐待の防止の徹底管理者や職員は、高齢者虐待防止関連法について学
ぶ機会を持ち、利用者の自宅や事業所内で虐待が見
過ごされることがないよう注意を払い、防止に努め
ている
4.理念を実践するための体制
12 契約に関する説明と納得契約を結んだり解約をする際は、利用者や家族等の
不安、疑問点を尋ね、十分な説明を行い理解・納得
を図っている
13 運営に関する利用者意見の反利用者が意見、不満、苦情を管理者や職員ならびに
映外部者へ表せる機会を設け、それらを運営に反映さ
せている
14 7 家族等への報告事業所での利用者の暮らしぶりや健康状態、金銭管
理、職員の異動等について、家族等に定期的及び個
々にあわせた報告をしている
15 8 運営に関する家族等意見の反家族等が意見、不満、苦情を管理者や職員ならびに
映外部者へ表せる機会を設け、それらを運営に反映さ
せている
16 運営に関する職員意見の反映運営者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案
を聞く機会を設け、反映させている
17 柔軟な対応に向けた勤務調整利用者や家族の状況の変化、要望に柔軟な対応がで
きるよう、必要な時間帯に職員を確保するための話
し合いや勤務の調整に努めている
18 9 職員の異動等による影響への運営者は、利用者が馴染みの管理者や職員による支
配慮援を受けられるように、異動や離職を必要最小限に
抑える努力をし、代わる場合は、利用者へのダメー
ジを防ぐ配慮をしている
5.人材の育成と支援
19 10 職員を育てる取り組み運営者は、管理者や職員を段階に応じて育成するた
めの計画をたて、法人内外の研修を受ける機会の確
保や、働きながらトレーニングしていくことを進め
ている
20 11 同業者との交流を通じた向上運営者は、管理者や職員が地域の同業者と交流する
機会を持ち、ネットワークづくりや勉強会、相互訪
問等の活動を通じて、サービスの質を向上させてい
く取り組みをしている
21 職員のストレス軽減に向けた運営者は、管理者や職員のストレスを軽減するため
取り組みの工夫や環境づくりに取り組んでいる
22 向上心を持って働き続けるた運営者は、管理者や職員個々の努力や実績、勤務状
めの取り組み況を把握し、各自が向上心を持って働けるように努
めている
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
II.安心と信頼に向けた関係づくりと支援
1.相談から利用に至るまでの関係づくりとその対応
23 初期に築く本人との信頼関係相談から利用に至るまでに本人が困っていること、
不安なこと、求めていること等を本人自身からよく
聴く機会をつくり、受けとめる努力をしている
24 初期に築く家族との信頼関係相談から利用に至るまでに家族等が困っていること
、不安なこと、求めていること等をよく聴く機会を
つくり、受けとめる努力をしている
25 初期対応の見極めと支援相談を受けた時に、本人と家族が「その時」まず必
要としている支援を見極め、他のサービス利用も含
めた対応に努めている
26 12 馴染みながらのサービス利用本人が安心し、納得した上でサービスを利用するた
めに、サービスをいきなり開始するのではなく、職
員や他の利用者、場の雰囲気に徐々に馴染めるよう
家族等と相談しながら工夫している
2.新たな関係づくりとこれまでの関係継続への支援
27 13 本人と共に過ごし支えあう関職員は、本人を介護される一方の立場におかず、一
係緒に過ごしながら喜怒哀楽を共にし、本人から学ん
だり、支えあう関係を築いている
28 本人を共に支えあう家族との職員は、家族を支援される一方の立場におかず、喜
関係怒哀楽を共にし、一緒に本人を支えていく関係を築
いている
29 本人と家族のよりよい関係にこれまでの本人と家族との関係の理解に努め、より
向けた支援良い関係が築いていけるように支援している
30 馴染みの人や場との関係継続本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所と
の支援の関係が途切れないよう、支援に努めている
31 利用者同士の関係の支援利用者同士の関係を把握し、一人ひとりが孤立せず
に利用者同士が関わり合い、支え合えるように努め
ている
32 関係を断ち切らない取り組みサービス利用(契約)が終了しても、継続的な関わ
りを必要とする利用者や家族には、関係を断ち切ら
ないつきあいを大切にしている
III.その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント
1.一人ひとりの把握
33 14 思いや意向の把握一人ひとりの思いや暮らし方の希望、意向の把握に
努めている。困難な場合は、本人本位に検討している項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
34 これまでの暮らしの把握一人ひとりの生活歴や馴染みの暮らし方、生活環境
、これまでのサービス利用の経過等の把握に努めて
いる
35 暮らしの現状の把握一人ひとりの一日の過ごし方、心身状態、有する力
等の現状を総合的に把握するように努めている
2.本人がより良く暮らし続けるための介護計画の作成と見直し
36 15 チームでつくる利用者本位の本人がより良く暮らすための課題とケアのあり方に
介護計画ついて、本人、家族、必要な関係者と話し合い、そ
れぞれの意見やアイディアを反映した介護計画を作
成している
37 16 現状に即した介護計画の見直介護計画の期間に応じて見直しを行うとともに、見
し直し以前に対応できない変化が生じた場合は、本人
、家族、必要な関係者と話し合い、現状に即した新
たな計画を作成している
38 個別の記録と実践への反映日々の様子やケアの実践・結果、気づきや工夫を個
別記録に記入し、情報を共有しながら実践や介護計
画の見直しに活かしている
3.多機能性を活かした柔軟な支援
39 17 事業所の多機能性を活かした本人や家族の状況、その時々の要望に応じて、事業
支援所の多機能性を活かした柔軟な支援をしている
4.本人がより良く暮らし続けるための地域資源との協働
40 地域資源との協働本人の意向や必要性に応じて、民生委員やボランテ
ィア、警察、消防、文化・教育機関等と協力しなが
ら支援している
41 他のサービスの活用支援本人の意向や必要性に応じて、地域の他のケアマネ
ジャーやサービス事業者と話し合い、他のサービス
を利用するための支援をしている
42 地域包括支援センターとの協本人の意向や必要性に応じて、権利擁護や総合的か
働つ長期的なケアマネジメント等について、地域包括
支援センターと協働している
43 18 かかりつけ医の受診支援本人及び家族等の希望を大切にし、納得が得られた
かかりつけ医と事業所の関係を築きながら、適切な
医療を受けられるように支援している
44 認知症の専門医等の受診支援専門医等認知症に詳しい医師と関係を築きながら、
職員が相談したり、利用者が認知症に関する診断や
治療を受けられるよう支援している
45 看護職との協働利用者をよく知る看護職員あるいは地域の看護職と
気軽に相談しながら、日常の健康管理や医療活用の
支援をしている
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
46 早期退院に向けた医療機関と利用者が入院した時に安心して過ごせるよう、また
の協働、できるだけ早期に退院できるように、病院関係者
との情報交換や相談に努めている。あるいは、そう
した場合に備えて連携している
47 19 重度化や終末期に向けた方針重度化した場合や終末期のあり方について、できる
の共有だけ早い段階から本人や家族等ならびにかかりつけ
医等と繰り返し話し合い、全員で方針を共有している48 重度化や終末期に向けたチー重度や終末期の利用者が日々をより良く暮らせるた
ムでの支援めに、事業所の「できること・できないこと」を見
極め、かかりつけ医等とともにチームとしての支援
に取り組んでいる。あるいは、今後の変化に備えて
検討や準備を行っている
49 住み替え時の協働によるダメ本人が自宅やグループホームから別の居所へ移り住
ージの防止む際、家族及び本人に関わるケア関係者間で十分な
話し合いや情報交換を行い、住み替えによるダメー
ジを防ぐことに努めている
IV.その人らしい暮らしを続けるための日々の支援
1.その人らしい暮らしの支援
(1)一人ひとりの尊重
50 20 プライバシーの確保の徹底一人ひとりの誇りやプライバシーを損ねるような言
葉かけや対応、記録等の個人情報の取り扱いをして
いない
51 利用者の希望の表出や自己決本人が思いや希望を表せるように働きかけたり、わ
定の支援かる力に合わせた説明を行い、自分で決めたり納得
しながら暮らせるように支援をしている
52 21 日々のその人らしい暮らし職員側の決まりや都合を優先するのではなく、一人
ひとりのペースを大切にし、その日をどのように過
ごしたいか、希望にそって支援している
(2)その人らしい暮らしを続けるための基本的な生活の支援
53 身だしなみやおしゃれの支援その人らしい身だしなみやおしゃれができるるよう
に支援し、理容・美容は本人の望む店に行けるように
努めている
54 22 食事を楽しむことのできる支食事が楽しみなものになるよう、一人ひとりの好み
援や力を活かしながら、利用者と職員が一緒に準備や
食事、片付けをしている
55 本人の嗜好の支援本人が望むお酒、飲み物、おやつ、たばこ等、好み
のものを一人ひとりの状況に合わせて日常的に楽し
めるよう支援している
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
56 気持よい排泄の支援排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの
力や排泄のパターン、習慣を活かして気持ちよく排
泄できるよう支援している
57 23 入浴を楽しむことができる支曜日や時間帯を職員の都合で決めてしまわずに、一
援人ひとりの希望やタイミングに合わせて、入浴を楽
しめるように支援している
58 安眠や休息の支援一人ひとりの生活習慣やその時々の状況に応じて、
安心して気持ちよく休息したり眠れるよう支援して
いる
(3)その人らしい暮らしを続けるための社会的な生活の支援
59 24 役割、楽しみごと、気晴らし張り合いや喜びのある日々を過ごせるように、一人
の支援ひとりの生活歴や力を活かした役割、楽しみごと、
気晴らしの支援をしている
60 お金の所持や使うことの支援職員は、本人がお金を持つことの大切さを理解して
おり、一人ひとりの希望や力に応じて、お金を所持
したり使えるように支援している
61 25 日常的な外出支援事業所の中だけで過ごさずに、一人ひとりのその日
の希望にそって、戸外に出かけられるよう支援して
いる
62 普段行けない場所への外出支一人ひとりが行ってみたい普段は行けないところに
援、個別あるいは他の利用者や家族とともに出かけら
れる機会をつくり、支援している
63 電話や手紙の支援家族や大切な人に本人自らが電話をしたり、手紙の
やり取りができるように支援をしている
64 家族や馴染みの人の訪問支援家族、知人、友人等、本人の馴染みの人たちが、い
つでも気軽に訪問でき、居心地よく過ごせるよう工
夫している
(4)安心と安全を支える支援
65 身体拘束をしないケアの実践運営者及び全ての職員が「介護保険法指定基準にお
ける禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解
しており、身体拘束をしないケアに取り組んでいる
66 26 鍵をかけないケアの実践運営者及び全ての職員が、居室や日中玄関に鍵をか
けることの弊害を理解しており、鍵をかけないケア
に取り組んでいる
67 利用者の安全確認職員は本人のプライバシーに配慮しながら、昼夜通
して利用者の所在や様子を把握し、安全に配慮して
いる
68 注意の必要な物品の保管・管注意の必要な物品を一律になくすのではなく、一人
理ひとりの状態に応じて、危険を防ぐ取り組みをして
いる
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
69 事故防止のための取り組み転倒、窒息、誤薬、行方不明、火災等を防ぐための
知識を学び、一人ひとりの状態に応じた事故防止に
取り組んでいる
70 急変や事故発生時の備え利用者の急変や事故発生時に備え、全ての職員が応
急手当や初期対応の訓練を定期的に行っている
71 27 災害対策火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問わず利用
者が避難できる方法を身につけ、日ごろより地域の
人々の協力を得られるよう働きかけている
72 リスク対応に関する家族等と一人ひとりに起こり得るリスクについて家族等に説
の話し合い明し、抑圧感のない暮らしを大切にした対応策を話
し合っている
(5)その人らしい暮らしを続けるための健康面の支援
73 体調変化の早期発見と対応一人ひとりの体調の変化や異変の発見に努め、気付
いた際には速やかに情報を共有し、対応に結び付け
ている
74 服薬支援職員は、一人ひとりが使用している薬の目的や副作
用、用法や用量について理解しており、服薬の支援
と症状の変化の確認に努めている
75 便秘の予防と対応職員は、便秘の原因や及ぼす影響を理解し、予防と
対応のための飲食物の工夫や身体を動かす働きかけ
等に取り組んでいる
76 口腔内の清潔保持口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎食後、一人
ひとりの口腔状態や力に応じた支援をしている
77 28 栄養摂取や水分確保の支援食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確
保できるよう、一人ひとりの状態や力、習慣に応じ
た支援をしている
78 感染症予防感染症に対する予防や対応の取り決めがあり、実行
している(インフルエンザ、疥癬、肝炎、MRSA
、ノロウイルス等)
79 食材の管理食中毒の予防のために、生活の場としての台所、調
理用具等の衛生管理を行い、新鮮で安全な食材の使
用と管理に努めている
2.その人らしい暮らしを支える生活環境づくり
(1)居心地のよい環境づくり
80 安心して出入りできる玄関ま利用者や家族、近隣の人等にとって親しみやすく、
わりの工夫安心して出入りができるように、玄関や建物周囲の
工夫をしている
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
81 29 居心地のよい共用空間づくり共用の空間(玄関、廊下、居間、台所、食堂、浴室
、トイレ等)は、利用者にとって不快な音や光がな
いように配慮し、生活感や季節感を採り入れて、居
心地よく過ごせるような工夫をしている
82 共用空間における一人ひとり共用空間の中には、独りになれたり、気の合った利
の居場所づくり用者同士で思い思いに過ごせるような居場所の工夫
をしている
83 30 居心地よく過ごせる居室の配居室あるいは泊まりの部屋は、本人や家族と相談し
慮ながら、使い慣れたものや好みのものを活かして、
本人が居心地よく過ごせるような工夫をしている
84 換気・空調の配慮気になるにおいや空気のよどみがないよう換気に努
め、温度調節は、外気温と大きな差がないよう配慮
し、利用者の状況に応じてこまめに行っている
(2)本人の力の発揮と安全を支える環境づくり
85 身体機能を活かした安全な環建物内部は一人ひとりの身体機能を活かして、安全
境づくりかつできるだけ自立した生活が送れるように工夫し
ている
86 わかる力を活かした環境づく一人ひとりのわかる力を活かして、混乱や失敗を防
りぎ、自立して暮らせるように工夫している
87 建物の外周りや空間の活用建物の外周りやべランダを利用者が楽しんだり、活
動できるように活かしている
V.サービスの成果に関する項目
88 職員は、利用者の思いや願い 1ほぼ全ての利用者の
、暮らし方の意向を掴んでい 2利用者の2/3くらいの
る 3利用者の1/3くらいの
4ほとんど掴んでいない
89 利用者と職員が、一緒にゆっ 1毎日ある
たりと過ごす場面がある 2数日に1回程度ある
3たまにある
4ほとんどない
90 利用者は、一人ひとりのペー 1ほぼ全ての利用者が
スで暮らしている 2利用者の2/3くらいが
3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
91 利用者は、職員が支援するこ 1ほぼ全ての利用者が
とで生き生きした表情や姿が 2利用者の2/3くらいが
みられている 3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
項目
項目
番号
自己外部
タイトル小項目
評価評価
92 利用者は、戸外の行きたいと 1ほぼ全ての利用者が
ころへ出かけている 2利用者の2/3くらいが
3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
93 利用者は、健康管理や医療面 1ほぼ全ての利用者が
、安全面で不安なく過ごせて 2利用者の2/3くらいが
いる 3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
94 利用者は、その時々の状況や 1ほぼ全ての利用者が
要望に応じた柔軟な支援によ 2利用者の2/3くらいが
り、安心して暮らせている 3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
95 職員は、家族が困っているこ 1ほぼ全ての家族と
と、不安なこと、求めている 2家族の2/3くらいと
ことをよく聴いており、信頼 3家族の1/3くらいと
関係ができている 4ほとんどできていない
96 通いの場やグループホームに 1ほぼ毎日のように
馴染みの人や地域の人々が訪 2数日に1回程度
ねて来ている 3たまに
4ほとんどない
97 運営推進会議を通して、地域 1大いに増えている
住民や地元の関係者とのつな 2少しずつ増えている
がりが拡がったり深まり、事 3あまり増えていない
業所の理解者や応援者が増え 4全くいない
ている
98 職員は、活き活きと働けてい 1ほぼ全ての職員が
る 2職員の2/3くらいが
3職員の1/3くらいが
4ほとんどいない
99 職員から見て、利用者はサー 1ほぼ全ての利用者が
ビスにおおむね満足している 2利用者の2/3くらいが
と思う 3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
100 職員から見て、利用者の家族 1ほぼ全ての家族等が
等はサービスにおおむね満足 2家族の2/3くらいが
していると思う 3家族の1/3くらいが
4ほとんどできていない
(別紙2)
外部評価の評価機関の要件及び選定手続等について
外部評価の評価機関の要件、評価機関となるための選定の手続等については次のと
おりであるので、各都道府県におかれては、これに基づき具体的な要件等を定め、管
内の評価機関となることを希望する法人に対し周知いただくとともに、各法人から評
価機関となることについての申請がなされた場合には、その申請内容が具体的な要件
等を満たしているかどうかを審査し、満たしている場合には評価機関として選定する
こととされたい。
1 評価機関の要件
(1)法人であること。
(2)評価を適切に行う能力を有する評価調査員を、必要数確保していること。
1 評価調査員は、別記の標準的なカリキュラムに基づき、評価機関が自ら又は
適当と認めた法人に委託して実施する研修を受講しているものであること。
ただし、関連の研修(認知症介護実践研修(旧実務者研修を含む、介護相)談員養成研修等)を既に修了した者にあっては、カリキュラムの一部が重複し
ている場合には、選定を行う都道府県の判断により、当該部分を受講していな
くてもこの条件を満たしたものとして取り扱って差し支えないこと。
2 評価調査員は、第三者としての客観的な観点から評価の実務を行うことがで
きると認められる者でなければならないこと。特に、現に小規模多機能型居宅
介護事業所又は認知症対応型共同生活介護事業所を運営し、若しくはいずれか
の事業所に勤務し、又は各事業者により組織される団体の役職員である者は適
当でないこと。
3 1つの事業所に対し複数の評価調査員が共同で評価を実施することに留意し
た上で、管内の事業所設置数及び介護保険事業支援計画等を踏まえた設置見込
み数を勘案し、管内のすべての事業所について少なくとも1年に1回の外部評
価を実施することが可能なだけの評価調査員の数が確保されていること。
ただし、管内において既に外部評価を実施する評価機関が選定されている場
合、または複数の評価機関が評価業務を行うことを申し出ている場合には、各
評価機関の規模等を勘案した上で、それぞれ適切と認められる数の評価調査員
を確保し、全体として管内のすべての事業所に対する外部評価が円滑に行われ
るようにすることで足りること。
(3)認知症介護に関する学識経験者、小規模多機能型居宅介護事業者、認知症対応
型共同生活介護事業者、認知症高齢者の家族の代表者等からなる評価審査委員会
を設置していること。
評価審査委員会は、別紙3の6の(3)のただし書きによる場合のほか、1年
に1回を目途として定期的に開催され、評価事業について報告を受け、その内容
について意見を述べ、評価事業の運営の適正化を図るものであること。
(4)評価結果について、独立行政法人福祉医療機構が運営する「福祉保健医療情報
ネットワークシステム(WAMNET 」に掲載して公表することとしているこ)と。また、当該手続を行う担当者が配置されていること。
(5)次に掲げる規程等を定め、それらに基づいて適切に業務が行われる体制となっ
ていること。
1 別記のカリキュラムを盛り込んだ評価調査員養成研修実施要領
2 評価依頼の受付、評価手続、評価審査委員会の手続、WAMNETによる情
報公開等を盛り込んだ外部評価実施要領(別紙3参照)
3 外部評価の実施に関し、評価を受けようとする事業所との間で締結する契約
書のひな型(別紙3の1参照)
4 その他都道府県において定める書類
(6)次の例のように公正中立な立場で外部評価を実施することが困難な状況がある
など、都道府県として当該法人に外部評価を行わせることが不適当と認める事由
がないこと。
1 当該法人が自ら事業所を設置・運営しているとき。
2 当該法人の理事会等の構成員の多数が、事業者、従業者によって占められて
いるとき。
3 外部評価を行う上で十分な資金計画が立てられていないなど、安定的な事業
運営の可能性に疑義があるとき。
2 評価機関の選定手続等
(1)都道府県から評価機関としての選定を受けようとする法人は、都道府県の所管
課に次の書類を提出し、審査を受けるものとする。
1 評価機関選定申込書
2 法人の定款、寄附行為等及び法人登記簿の謄本
3 評価調査員名簿又は今後の養成に係る計画書
4 評価調査員の養成研修の内容を明らかにした文書
5 評価審査委員会の委員名簿及び各委員の就任承諾書
6 委員が団体等の職員である場合は、所属長の就任承認書
7 評価手数料及びその算定根拠
8 その他都道府県において必要と認める書類
(2)評価機関は、選定を受けた後に前項の内容のいずれかに変更が生じたときは、
変更後の当該書類を遅滞なく都道府県の所管課に提出するものとする。
(3)都道府県は、評価機関を選定したときは、当該機関の名称、連絡先、評価手数
料、評価調査員の数等の情報を、管内の事業所に通知するものとする。
なお、各事業所による評価機関の選択等に資するため、通知した内容について
ホームページ等を活用し、広く情報提供するものとする。
(4)評価機関は選定を受けた後に評価事業を廃止しようとするときは、事業終了の
3か月前までに廃止の理由を付して都道府県の所管課に届け出るものとする。
都道府県は、当該届出を受理したときは、管内における事後の外部評価が円滑
に行われるよう、必要な手当を行うものとする。
(5)都道府県は、選定した評価機関がその要件を欠くに至った場合、その他公正中
立な立場で評価を行うのにふさわしくないと思われる状況が生じた場合には、選
定を撤回するものとする。
なお、この場合の手続等については、次のとおりとする。
1 都道府県は、選定した評価機関について選定の要件が具備されているかを確
認するために、書類の提出を求め、評価機関の職員から状況を聴取し、又は必
要な調査を行うことができるものとする。
2 評価機関は、上記の調査等がなされるときは、積極的にこれに協力するもの
とする。
3 都道府県は、評価機関としての要件を欠く具体的な事実を確認したときは、
期限を付して当該事実の是正を求め、是正されない場合には選定を撤回するも
のとする。
4 都道府県は、選定の撤回に当たっては、文書をもって通知しなければならな
いものとする。
(6)都道府県は、すべての評価機関を集めた研修等を開催するなど、管内の評価機
関の評価の質の向上を図るための取組を行うものとする。
(別記)
1 評価調査員が履修すべき標準的な研修カリキュラム例(新規養成用)
講義内容時間
高齢者が地域で暮らし 1地域での高齢者の暮らし講義 100分
続けるための介護の理 2認知症をもたらす病気演習 20分
解 3認知症の人の特徴とたどる経過
4これからの高齢者および認知症の人の介護
小規模多機能型居宅介 1歴史講義 180分
護及び認知症対応型共 2特徴と役割演習 60分
同生活介護の基本的理 3制度の理解
解 4現状と課題
サービス評価の必要性 1サービス評価の目的講義 90分
と目的 2サービス評価の位置付け演習 30分
3サービスの質の確認
サービス評価の流れと 1サービス評価の進め方講義 200分
手続き 2評価項目の内容と理解演習 40分
3訪問調査の具体的な手法
訪問調査実習 1実地訪問調査訪問 330分
2調査報告書記入演習演習 150分
実習を踏まえた調査方 1調査方法について講義 150分
法、項目の理解 2評価項目の理解について演習 180分
3報告書記入方法について
研修のまとめ研修修了後レポート作成 30分
計 1,560分
* 認知症介護実践研修(旧実践者研修)又は介護相談員養成研修等の介護に係る
研修を修了している者については、当該研修のカリキュラム等を確認した上での
各都道府県の判断により、上記のうち一部の研修を修了しているものとして取り
扱うことができる。
2 既に活動している評価調査員に対するフォローアップ研修カリキュラム例
講義内容時間
地域密着型サービスの 1地域密着型サービスの理解講義 50分
理解とグループホーム 2グループホームの制度改正について
の制度改正について
小規模多機能型居宅介 1小規模多機能型居宅介護の歴史、特徴と役講義 100分
護の基本的理解割
2小規模多機能型居宅介護の制度の理解
評価項目の内容、理解 1評価項目の構造理解講義 120分
2評価項目の内容
評価調査員の力量向上 1事業所との対話方法(ヒアリングの仕方) 講義 60分
にむけて 2調査報告書の記入方法演習 60分
計 390分
(別紙3)
小規模多機能型居宅介護事業所及び認知症対応型共同生活介護事業所
に係る外部評価実施要領(ひな形)
[評価機関の名称](以下「当機関」という )における小規模多機能型居宅介。護事業所及び認知症対応型共同生活介護事業所の外部評価の実施については、本
実施要領に定める。
1 . 地域密着型サービスの外部評価の目的と基本方針
( 各評価機関において記入 )
2.外部評価の体系及び評価項目
別添1によるものとする。
なお、認知症対応型共同生活介護事業所については、評価を受ける事業所が
複数のユニットで構成されている場合には、特別な事情がある場合を除き、下
記の評価手続はすべてのユニットについて行った上で、最終的な評価は事業所
全体を単位として行うものとする。
3.外部評価の構成
外部評価は、当機関の委嘱する複数の評価調査員(そのうち、主となる評価
調査員を主任評価調査員とする )により実施された「書面調査」と「訪問調。査」の結果を総合した上で、当機関としての決定に基づき行う。
4.書面調査
当機関は、事業所から外部評価の依頼を受けた場合には、所定の手続きに基
づき契約の締結、評価手数料の受領を行った後に「現況調査」と「自己評価、調査」を行うため、次の書面の提出を求める。
(1)事業所の運営概要が分かる書類
例えば、運営規程、利用契約書・重要事項説明書、パンフレット、等
(2)事業所のサービス提供概要が分かる書類
例えば、介護計画書・業務日誌の様式、職員勤務時間表、食事内容の記
録、等
(3)自己評価票(様式1)
複数のユニットを持つ認知症対応型共同生活介護事業所の場合、各ユニ
ットごとに記載したもの
(4)情報提供票(様式2及び3)
(5)その他必要と認める書類
例えば、運営推進会議の議事録、等
上記の他、当機関は、評価を適切に行うための情報収集を目的とし、様式4
、。
により事業所の利用者の家族に対するアンケート調査を実施するものとする
アンケート調査を郵送で行う場合には、個人情報保護の観点から、アンケート
調査票の送付は事業所が行い、回収を当機関が行うものとする。
5.訪問調査
(1)訪問調査は、書面調査を実施した後に、評価調査員が事業所を訪問し、別
添1の評価項目についての調査を行うことにより実施する。
(2)訪問調査は原則として1日間とし、当該事業所の運営状況の概要等につい
て評価調査員全員が管理者等から説明を受けた後、現状の確認及び所定の評
価項目に関する状況の調査を行う。
(3)所定の調査作業を終了した後、管理者等を交えて全体的な総括と確認を行
い、訪問調査を終了する。
(4)緊急を要する事項(明らかな基準省令違反により、利用者に対するサービ
スの質が著しく低下している場合等)があった場合には、評価調査員は、当
機関を通じて市町村及び都道府県の担当部局に通報するなど、適切な対応を
行う。
6.評価結果の確定
(1)主任評価調査員は、書面調査及び訪問調査の結果を総合的に判断し、別添
1の評価項目について、訪問調査を行った評価調査員全員の合意により評価
を行い、遅滞なく調査報告書(様式5)を当機関あて提出する。
(2)当機関は (1)の報告書の提出を受けたときは、評価を受けた事業所に、対して、郵送又は電子メールにより同報告書の写しを送付し、意見がある場
合には挙証資料を添付した上で、当機関が定める日までに提出することがで
きる旨を告知する。
(3)当機関は (2)の告知期間が経過した後に (1)の報告書を踏まえて
、、
当機関としての評価結果を決定する。
また、評価を受けた事業所から告知期間内に(2)の意見及び挙証資料の
提出があったときは、これを参酌して(1)の報告書の内容を検討し、当機
関としての評価結果を決定する。
ただし、いずれの場合にあっても (1)の報告書又は評価を受けた事業、所からの(2)の意見と挙証資料について専門的な観点から審査を行う必要
があると判断したときは、評価審査委員会(委員名簿:別添4)を開催する
ものとし、その審査結果を踏まえた上で、当機関としての評価結果を決定す
る。
7.結果の通知等
当機関は、評価結果を決定したときは、これを評価を受けた事業所に通知す
るとともに、事業所から提出された自己評価表(様式1)と併せて、定められ
た様式及び方法に従い、独立行政法人福祉医療機構が運営する「福祉保健医療
情報ネットワークシステム(WAMNET 」に掲載する。)また、当該結果を評価を受けた事業所に通知する際は、当該事業所としての
「」、
評価結果に関する事後の改善状況を WAMNET に掲載する手続について
併せて情報提供するものとする。
8.その他
、。
本実施要領は評価を受ける事業所からの求めに応じて開示することとする
(別添1)外部評価項目
(別添2)情報公開項目
(別添3)自己評価項目
(別添4)評価審査委員会委員名簿
*別添1〜別添3については、各都道府県において定めた項目(様式)を添付。
(別紙3の1)
[小規模多機能型居宅介護事業所もしくは認知症対応型共同生活
介護事業所]におけるサービスの質の評価に関する業務委託契
約書(参考例)
[事業者名を記載](以下「甲」という )と[外部評価を行う評価機関名を記。載](以下「乙」という )は「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及
。、
び運営に関する基準 (平成18年厚生労働省令第34号 [第72条第2項又は第97
」 )
条第7項のいずれかを記載]に定める「小規模多機能型居宅介護又は指定認知[症対応型共同生活介護のいずれかを記載]の質の評価」の一環として行われるサ
ービスの質の外部評価(以下「外部評価」という )について、次のとおり委託。契約を締結する。
(業務委託)
第1条甲は、自ら運営する[事業所名を記載]の外部評価に関する業務を乙に
委託し、甲は乙に対して、乙が定めるところによる評価手数料を支払う。
(協力義務)
、 ( 「」
第2条乙は [課長通知]に沿って定める外部評価の実施要領以下実施要領
という )に基づき [事業所名を記載]におけるサービス提供等について外
。、
部評価を行うものとし、甲は乙の外部評価の業務につき必要な資料を提供する
ほか、評価業務に全面的に協力する義務を負う。
(書面調査の調査票作成及び提出)
第3条甲は、実施要領に基づく書面調査の調査票を作成し、乙に提出する。
(外部評価結果報告書の送付)
第4条乙は、外部評価結果報告書を作成し、甲に送付する。
(評価手数料)
第5条甲は乙に対し、実施要領に基づく評価手数料として金○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる円を支
払う。
(評価手数料の支払方法)
第6条甲は乙に対し、評価手数料のうち金○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる○しろまる円を申込金として、乙か
ら請求のあった日の翌日から14日以内に支払い、残金は、訪問調査実施決定
の通知が甲に送達された日の翌日から14日以内に支払う。
2 甲は、前項の評価手数料を、乙が指定する銀行口座に振込送金する。
(契約の解除等による措置)
第7条甲は、書面調査票を提出した後、外部評価報告書が策定されるまでの間
に、甲の都合により本契約を解除することができる。
2 甲が、書面調査票を提出した後、甲に起因する事情により訪問調査を辞退し
た場合には、乙は甲が本契約を解除したものとみなすことができる。
3 乙は、甲が第5条及び第6条に定める評価手数料を支払わない場合その他本
契約上の協力義務を履行しない場合は、一定の期間を定めて催告したうえ、本
契約を解除することができる。
4 前3項の事由に基づき本契約が解除された場合、乙は甲に対し、支払い済み
の申込金は返還しない。なお、その他の部分については、委託された業務の執
行状況に基づき、乙の算定により支払い済みの評価手数料の一部を返還する。
(不可抗力による契約の終了)
第8条天災地変その他甲乙双方の責に帰することができない事由によって、こ
の契約の全部又は一部が履行不能になったときは、この契約は、その部分につ
いて効力を失う。
2 前項の場合には、甲の支払済み評価手数料に対する乙の取扱いは前条第4項
なお書の例による。
(秘密の保持)
第9条乙は、甲より提出された資料について善良なる管理者の注意を持って保
管するものとする。また、乙は、第1条に規定する業務遂行上知り得た機密事
項を他に漏らしてはならない。
(統計分析)
第10条乙は、指定を受けた都道府県との連携の下、事業所のサービスの質の
評価に係る研究及び事業報告等を行うため、甲の提出した資料を用いて統計分
析を行うことができる。
(別途協議)
第11条この契約に定めのない事項については、甲乙双方協議の上定める。
、、。
この契約の成立を証するため本契約書を2通作成し甲乙各1通を保有する
平成年月日
(委託者)甲 [事業所の名称、住所、代表者の名前印]
(受託者)乙 [評価機関の名称、住所、代表者の名前印]
[小規模多機能型居宅介護用]
(別紙4)
1.評価結果概要表
作成日平成年月日
【評価実施概要】
事業所番号
法人名
事業所名
所在地
(電話)
評価機関名
所在地
訪問調査日評価確定日
( 年月日事業所記入)
【情報提供項目より】
(1)組織概要
開設年月日
常勤人、非常勤人、常勤換算人
職員数人
(2)建物概要
造り
建物構造
階建ての〜階部分
(3)利用料金等(介護保険自己負担分を除く)
宿泊費(1泊) 円程度
朝食円昼食円
食材料費
夕食円おやつ円
その他日常生
活において必 1日につき、およそ円〜円程度
要な費用
(4)登録者の概要
登録人数名男性名女性名
要介護1 要介護2
要介護3 要介護4
要介護5
要支援1 要支援2
年齢平均歳最低歳最高歳
(5)協力医療機関
協力医療機関名
【外部評価で確認されたこの事業所の特徴】
【重点項目への取組状況】
、 ( : 4 )
前回評価での主な改善課題とその後の取組改善状況関連項目外部重点
項今回の自己評価に対する取り組み状況(関連項目:外部4)目1
重 ( : 4 、 5 、 6 )
運営推進会議の主な討議内容及びそれを活かした取り組み関連項目外部点項目2
重、、・ ( : 7 、 8 )
家族の意見苦情不安への対応方法運営への反映関連項目外部点項目3
重日常生活における地域との連携(関連項目:外部3)点項目4
[認知症対応型共同生活介護用]
1.評価結果概要表
作成日平成年月日
【外部評価で確認されたこの事業所の特徴】
【重点項目への取組状況】
、 ( : 4 )
前回評価での主な改善課題とその後の取組改善状況関連項目外部重点
項今回の自己評価に対する取り組み状況(関連項目:外部4)目1
重 ( : 4 、 5 、 6 )
運営推進会議の主な討議内容及びそれを活かした取り組み関連項目外部点項目2
重、、・ ( : 7 、 8 )
家族の意見苦情不安への対応方法運営への反映関連項目外部点項目3
重日常生活における地域との連携(関連項目:外部3)点項目4
【評価実施概要】
事業所番号
法人名
事業所名
所在地
(電話)
評価機関名
所在地
訪問調査日評価確定日
( 年月日事業所記入)
【情報提供項目より】
(1)組織概要
開設年月日昭和・平成年月日
ユニット数ユニット利用定員数計人
常勤人、非常勤人、常勤換算人
職員数人
(2)建物概要
造り
建物構造
階建ての〜階部分
(3)利用料金等(介護保険自己負担分を除く)
家賃( ) 円 ( ) 円
平均月額その他の経費月額
敷金有( 円) 無
有りの場合
保証金の有無有( 円)
有 / 無
入居一時金含む償却の有無
( ) 無
食材料費朝食円昼食円
夕食円おやつ円
または1日当たり円
(4)利用者の概要( 月日現在)
利用者数名男性名女性名
要介護1 要介護2
要介護3 要介護4
要介護5 要支援2
年齢平均歳最低歳最高歳
(5)協力医療機関
協力医療機関名
2.評価結果 (詳細)
○しろまる印
外自
項目取り組みの事実取り組みを期待したい内容
部己 (取り組みを
(実施している内容・実施していない内容) (すでに取組んでいることも含む)
評評期待したい項目)
価価
I.理念に基づく運営
1.理念と共有
○しろまる地域密着型サービスとしての理念11
地域の中でその人らしく暮らし
続けることを支えていくサービス
として、事業所独自の理念をつく
りあげている
○しろまる理念の共有と日々の取り組み22
管理者と職員は、理念を共有し
、理念の実践に向けて日々取り組
んでいる
2.地域との支えあい
地域とのつきあい
○しろまる53
事業所は孤立することなく地域の
一員として、自治会、老人会、行事
等、地域活動に参加し、地元の人々
と交流することに努めている
理念を実践するための制度の理解と活用3.評価の意義の理解と活用
○しろまる74
運営者、管理者、職員は、自己評
価及び外部評価を実施する意義を理
解し、評価を活かして具体的な改善
に取り組んでいる
以下、(略)
※(注記) は、重点項目。
※(注記) WAMNETに公開する際には、本様式のほか、事業所から提出された自己評価票(様式1)を添付すること。
(様式1)
自己評価票(参考例)
取り組みの事実 ○しろまる印取り組んでいきたい内容
項目 (実施している内容・実施していない内容) (すでに取組んでいることも含む)
(取組んでい
きたい項目)
I.理念に基づく運営
1.理念と共有
1 ○しろまる地域密着型サービスとしての理念
地域の中でその人らしく暮らし続け
ることを支えていくサービスとして、
事業所独自の理念をつくりあげている
2 ○しろまる理念の共有と日々の取り組み
管理者と職員は、理念を共有し、理
念の実践に向けて日々取り組んでいる
3 ○しろまる家族や地域への理念の浸透
事業所は、利用者が地域の中で暮ら
し続けることを大切にした理念を、家
族や地域の人々に理解してもらえるよ
う取り組んでいる
2.地域との支えあい
4 ○しろまる隣近所とのつきあい
管理者や職員は、隣近所の人と気軽
に声をかけ合ったり、気軽に立ち寄っ
てもらえるような日常的なつきあいが
できるように努めている
以下、(中略)
※(注記) は、外部評価との共通項目。
取り組みの成果
項目
(該当する箇所を○しろまる印で囲むこと)
V.サービスの成果に関する項目
88 職員は、利用者の思いや願い、暮らし 1ほぼ全ての利用者の
方の意向を掴んでいる 2利用者の2/3くらいの
3利用者の1/3くらいの
4ほとんど掴んでいない
89 利用者と職員が、一緒にゆったりと過 1毎日ある
ごす場面がある 2数日に1回程度ある
3たまにある
4ほとんどない
90 利用者は、一人ひとりのペースで暮ら 1ほぼ全ての利用者が
している 2利用者の2/3くらいが
3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
91 利用者は、職員が支援することで生き 1ほぼ全ての利用者が
生きした表情や姿がみられている 2利用者の2/3くらいが
3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
92 利用者は、戸外の行きたいところへ出 1ほぼ全ての利用者が
かけている 2利用者の2/3くらいが
3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
93 利用者は、健康管理や医療面、安全面 1ほぼ全ての利用者が
で不安なく過ごせている 2利用者の2/3くらいが
3利用者の1/3くらいが
4ほとんどいない
以下、(略)
(様式2)
小規模多機能型居宅介護事業所に係る情報提供票
(平成年月日)
1)事業主体の概要
事業主体名
代表者名
事業所名
□しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
研修の受講状況
氏名( )
上記の者以外が受講し
役職( )
ている場合
2)事業の目的及び運営の方針
3)介護予防事業所としての指定状況
□しろいしかく指定介護予防小規模多機能型居宅介護
4)組織の概要〒所在地及び連絡先 TELFAX交通の便(最寄りの交通機関等)
登録定員( )人
開設年月日平成年月日登録定員等通いサービスの利用定員 ( )人
宿泊サービスの利用定員 ( )人
5)建物の概要
建物形態 □しろいしかく単独型 □しろいしかく併設型( )
建物構造 ( )造り ( 階建ての階部分)
敷地面積( )m2 延床面積( )m2
居間及び食堂の面積( )m2
広さ等宿泊室について
個室( )室 1室当たりの居室面積( )m2
個室以外の宿泊室( )室個室以外の宿泊室の合計面積( )m2
6)営業時間等
通いサービス ( )時〜 ( )時
営業時間宿泊サービス ( )時〜 ( )時
訪問サービス 24時間
通常の事業の実施地域
7)利用料等(入居者の負担額)
朝食( )円昼食( )円
食費
夕食( )円おやつ( )円
宿泊費 ( )円
その他の費用と徴収方法
名目徴収方法金額(円)
1おむつ代
2その他・・・8)登録者の概要
現在の登録者の状態登録人数( 名) (男性( 名)女性( 名))
要介護1( 名) 要介護2( 名) 要介護3( 名)
※(注記)介護予防指定小規模多機能
要介護4( 名) 要介護5( 名)
型居宅介護を提供している
要支援1( 名) 要支援2( 名)
場合、要支援者の数を記載
すること
年齢(平均歳) (最低歳) (最高歳)
サービス利用に当たって
の留意事項
9)職員の概要
総数 ( 名)
(内数)・常勤(専任名)
(兼務名) 常勤換算( 名)
・非常勤( 名)
※(注記)職員の勤務時間を1週間当たり40時間とした場合の常勤換算数。
職員の1週間の勤務延時間数注)( 時間)÷40時間=常勤換算数( 名)
注)勤務延時間数には、宿直時間数は含まない。
夜間の体制 □しろいしかく専任 □しろいしかく兼務(兼務の施設 )
□しろいしかく夜勤( 名) □しろいしかく宿直( 名)
管理者 □しろいしかく専任 □しろいしかく兼務(兼務の施設 )
氏名( ) 資格( )
認知症介護の経験年数( 年か月)
認知症介護に関する研修の受講歴
・認知症介護実践研修(実践者研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
(実践リーダー研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・認知症対応型サービス管理者研修 □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・上記の研修の他に受講した研修名
( )( )
介護支援専門員他の資格( )
氏名( ) 認知症介護に関する研修の受講歴
・認知症介護実践研修(実践者研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
(実践リーダー研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修 □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・上記の研修の他に受講した研修名
( )( )
その他の職員資格介護福祉士( 名) 看護職員( 名)
その他( ) ( 名)
認知症介護の経験年数(平均年か月)
認知症介護に関する研修の受講歴
・認知症介護実践研修(実践者研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
(実践リーダー研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・上記の研修の他に受講した研修名
( ) 受講済者( 名)
( ) 受講済者( 名)
職員の交代状況 1 管理者の交代回数 ( )回
(理由)
2 計画作成担当者の交代回数 ( )回
(理由)
3 常勤職員の交代回数 ( )回
(理由)
10)その他
協力医療機関名
運営推進会議の設置状況 □しろいしかく有 □しろいしかく無
開催状況( 月に回)
メンバー構成(役職等)
市町村との連携状況
介護相談員等の受入状況 □しろいしかく有(具体的にご記入下さい。)注)□しろいしかく無
直近の外部評価公表日平成年月日
(市町村が受理した日)
注)「介護相談員」とは、「介護相談員派遣等事業の実施について」(平成18年5月24日老計発第
0524001号厚生労働省老健局計画課長通知)に基づき市町村より派遣され、介護サービスの提
供の場において、サービスの提供者・利用者等の話を聞き、相談に応じる等の活動を行う者の
こと。
(記入上の留意事項)
1 「□しろいしかく」を設けている欄については、該当部分にレ点でチェックすること。
2 記載事項については、簡潔明瞭に記載すること
3 7)において記載している各研修については、それぞれ「実践者研修」には旧基礎課程を、
「実践リーダー研修」には旧専門課程を含んでいるので、留意されたい。
4 下線部( )については、介護保険法施行規則第131条の10第1項第3号に該当する事
項であることから、変更があった場合には、10日以内に届け出る必要がある。
(様式3)
認知症対応型共同生活介護事業所に係る情報提供票
(平成年月日)
1)事業主体の概要
事業主体名
代表者名
事業所名
□しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
研修の受講状況
氏名( )
上記の者以外が受講し
役職( )
ている場合
2)事業の目的及び運営の方針
3)認知症対応型共同生活介護事業所以外に事業所として指定等を受けている事業及び加算
□しろいしかく指定介護予防認知症対応型共同生活介護
□しろいしかく指定認知症対応型通所介護
□しろいしかく医療連携体制加算
□しろいしかく短期利用型共同生活介護
4)組織の概要〒所在地及び連絡先 TELFAX交通の便(最寄りの交通機関等)
ユニット数
開設年月日昭和・平成年月日 ( )ユニット利用定員( )人
と利用定員
事業所の併設施設(併設施設から
のサービスがあればご記入下さ
い。)
5)建物の概要
建物形態 □しろいしかく単独型 □しろいしかく併設型
建物構造 ( )造り ( 階建ての階部分)
敷地面積( )m2 延床面積( )m2
広さ
1室当たりの居室面積( )m2
二人部屋の有無 □しろいしかく有 □しろいしかく無
6)利用料等(入居者の負担額)
家賃( 月額 ) ( )円
敷金 □しろいしかく有( )円 □しろいしかく無
保証金の有無(入居時一時金) □しろいしかく有( )円 □しろいしかく無
有りの場合
保全措置の内容
有の場合償却の有無 □しろいしかく有(期間: ) □しろいしかく無
朝食( )円昼食( )円
食材料費夕食( )円おやつ( )円
又は1日( )円
その他の費用と徴収方法
名目徴収方法金額(円)
1理美容代
2おむつ代
3その他・・・7)利用者の概要
現在の利用者の状態利用人数( 名) (男性( 名)女性( 名))
要介護1( 名) 要介護2( 名) 要介護3( 名)
※(注記)介護予防指定認知症対応型
要介護4( 名) 要介護5( 名) 要支援2( 名)
共同生活介護を提供してい
る場合、要支援者2の数を
年齢(平均歳) (最低歳) (最高歳)
記載すること
利用に当たっての条件
退居に当たっての条件
開設以来の退居者数人数 ( )人
主な理由退居先
・ ( )
・ ( )
・ ( )
・ ( )
・ ( )
7)職員の概要(複数のユニットがある場合には、各ユニットごとに作成すること。)
総数 ( 名)
(内数)・常勤(専任名)
(兼務名) 常勤換算( 名)
・非常勤( 名)
※(注記)職員の勤務時間を1週間当たり40時間とした場合の常勤換算数。
職員の1週間の勤務延時間数注)( 時間)÷40時間=常勤換算数( 名)
注)勤務延時間数には、宿直時間数は含まない。
夜間の体制 □しろいしかく専任 □しろいしかく兼務(兼務の施設 )
□しろいしかく夜勤( 名) □しろいしかく宿直( 名)
管理者 □しろいしかく専任 □しろいしかく兼務(兼務の施設 )
氏名( ) 資格( )
認知症介護の経験年数( 年か月)
認知症介護に関する研修の受講歴
・認知症介護実践研修(実践者研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
(実践リーダー研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・認知症対応型サービス管理者研修もしくは
認知症高齢者グループホーム管理者研修 □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・上記の研修の他に受講した研修名
( )( )
計画作成担当者介護支援専門員資格 □しろいしかく有 □しろいしかく無
氏名( ) 他の資格( )
認知症介護の経験年数( 年か月)
認知症介護に関する研修の受講歴
・認知症介護実践研修(実践者研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
(実践リーダー研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・上記の研修の他に受講した研修名
( )( )
その他の職員資格介護福祉士( 名) 看護師( 名)
その他( ) ( 名)
認知症高齢者のケアの経験年数( 年か月)
認知症介護に関する研修の受講歴
・認知症介護実践研修(実践者研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
(実践リーダー研修) □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・認知症介護指導者研修 □しろいしかく受講済 □しろいしかく未受講
・上記の研修の他に受講した研修名
( ) 受講済者( 名)
( ) 受講済者( 名)
職員の交代状況 1 管理者の交代回数 ( )回
(理由)
2 計画作成担当者の交代回数 ( )回
(理由)
3 常勤職員の交代回数 ( )回
(理由)((ユニット名))8)その他
協力医療機関名
医療連携体制の状況 □しろいしかく職員として配置
(看護師の確保方法) □しろいしかく契約(契約先名称 )
運営推進会議の設置状況 □しろいしかく有 □しろいしかく無
開催状況( 月に回)
メンバー構成(役職等)
市町村との連携状況
(事業を受託している場合の
事業名等具体的にご記入下
さい。)
入居者家族会等の有無 □しろいしかく有 □しろいしかく無
家族の面会時間の設定の有無 □しろいしかく有( 時〜時) □しろいしかく無
介護相談員等の受入状況 □しろいしかく有(具体的にご記入下さい。)注)□しろいしかく無
直近の外部評価公表日平成年月日
(市町村が受理した日)
注)「介護相談員」とは、「介護相談員派遣等事業の実施について」(平成18年5月24日老計発第
0524001号厚生労働省老健局計画課長通知)に基づき市町村より派遣され、介護サービスの提
供の場において、サービスの提供者・利用者等の話を聞き、相談に応じる等の活動を行う者の
こと。
(記入上の留意事項)
1 「□しろいしかく」を設けている欄については、該当部分にレ点でチェックすること。
2 記載事項については、簡潔明瞭に記載すること
3 7)において記載している各研修については、それぞれ「実践者研修」には旧基礎課程を、
「実践リーダー研修」には旧専門課程を含んでいるので、留意されたい。
4 下線部( )については、介護保険法施行規則第131条の10第1項第4号に該当する事
項であることから、変更があった場合には、10日以内に届け出る必要がある。なお、計画作成担
当者については、介護支援専門員である場合についてのみ、届け出が必要となるものである。
(様式4)
利用者家族等アンケート用紙
(小規模多機能型居宅介護事業所、認知症対応型共同生活介護事業所共通)
以下の質問について、小規模多機能型居宅介護事業所またはグループホーム(
以下「事業所」という。)を利用されているご家族(ご本人)についてうかがい
ます。当てはまる番号に○しろまるをつけてください。
(1)職員は、ご家族の困っていること、不安、求めていること等の話をよく聞
いていますか?
1. よく聞いてくれる 2. まあ聞いてくれる
3. あまり聞いてくれない 4. 全く聞いてくれない
(2)事業所でのご本人の暮らしぶりや健康状態、金銭管理、職員の異動等につ
いて、ご家族に報告がありますか?
1. よくある 2. ときどきある 3. ほとんどない 4. 全くない
(3)職員は、ご本人の介護計画をご家族にわかりやすく説明し、一緒に、内容
に関する話し合いをしていますか?
1. 説明を受け一緒に話し合っている
2. 説明は受けたが話し合っていない
3. 説明も話し合いもない
(4)職員は、ご本人の思いや願い、要望等をわかってくれていると思いますか?
1. よく理解している 2. まあ理解している
3. 理解していない 4. わからない
(5)職員は、ご家族やご本人のその時々の状況や要望に合わせて、柔軟な対応
をしていますか?
1. よく対応してくれる 2. まあ対応してくれる
3. あまり対応してくれない 4. 全く対応してくれない
(6)事業所のサービスを利用することで、ご本人の生き生きとした表情や姿が
見られるようになりましたか?
1. よく見られる 2. ときどき見られる
3. ほとんど見られない 4. わからない
(7)ご本人は、職員に支援されながら、戸外の行きたいところへ出かけていま
すか?
1. よく出かけている 2. ときどき出かけている
3. ほとんど出かけていない 4. わからない
(8)事業所のサービスを受けていて、健康面や医療面、安全面について心配な
点はないですか?
1. 全くない 2. あまりない 3. 少しある 4. 大いにある
(9)通いの場やグループホームは、ご家族が気軽に訪ねて行きやすい雰囲気で
すか?
1. 大変行きやすい 2. まあ行きやすい
3. 行き難い 4. とても行き難い
(10)ご家族から見て、職員は生き生きと働いているように見えますか?
1. 全ての職員が生き生きしている
2. 一部の職員のみ生き生きしている
3. 生き生きしている職員はいない
(11)ご家族から見て、ご本人は今のサービスに満足していると思いますか?
1. 満足していると思う 2. どちらともいえない
3. 不満があると思う 4. わからない
(12)ご家族は、今のサービスに満足していますか?
1. 大変満足している 2. まあ満足している
3. 少し不満がある 4. 大いに不満がある
●くろまる利用されている事業所の良い点、優れている点などをご自由にお書き下さい。
●くろまる利用されている事業所に改善して欲しい点、気になる点などをご自由にお書
き下さい。
ご協力ありがとうございました。
(様式5)
調査報告書
外部評価項目構成
項目数
I.理念に基づく運営 11
1.理念の共有 2
2.地域との支えあい 1
3.理念を実践するための制度の理解と活用 3
4.理念を実践するための体制 3
5.人材の育成と支援 2
II.安心と信頼に向けた関係づくりと支援 2
1.相談から利用に至るまでの関係づくりとその対応 1
2.新たな関係づくりとこれまでの関係継続への支援 1
III.その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント 6
1.一人ひとりの把握 1
2.本人がより良く暮らし続けるための介護計画の作成と見 2
直し
3.多機能性を活かした柔軟な支援 1
4.本人がより良く暮らし続けるための地域資源との協働 2
IV.その人らしい暮らしを続けるための日々の支援 11
1.その人らしい暮らしの支援 9
2.その人らしい暮らしを支える生活環境づくり 2
合計 30
訪問調査日年月日
調査実施の時間開始時分〜終了時分
訪問先事業者名
調査実施の時間 ( )
氏名
評価調査員の氏名
氏名
職名
事業所側対応者氏名
ヒアリングを行った職員数 ( )人
※(注記)記入方法
●くろまる「取り組みの事実」欄は、ヒアリングや観察などを通して確認でき
た事実を客観的に記入してください。
●くろまる「取り組みを期待したい項目」欄は、今後、さらに工夫や改善が必
要と思われる項目に○しろまるをつけてください。
※(注記)項目番号について
●くろまる外部評価項目は30項目です。
○しろまる「外部」にある項目番号が外部評価の通し番号です。
○しろまる「自己」にある項目番号は自己評価で該当する番号です。参考に
して下さい。
※(注記)用語について
●くろまる家族等=家族、家族に代わる本人をよく知る人、成年後見人などを
含む。(他に「家族」に限定する項目がある)
●くろまる運営者=事業所の具体的な経営・運営に関わる決定権を持つ、管理
者より上位の役職者(経営者と同義)。
●くろまる職員=「職員」には、管理者および非常勤職員を含む。
●くろまるチーム=一人の人を関係者が連携し、共通認識で取り組むという
意。
関係者とは管理者・職員はもとより、家族、かかりつけ医
、包括支援センターなど、事業所以外で本人を支えている
関係者を含む。
[小規模多機能型居宅介護用]
1.調査報告概要表
作成日平成年月日
【評価実施概要】
事業所番号
法人名
事業所名
所在地
(電話)
評価機関名
所在地
訪問調査日評価確定日
( 年月日事業所記入)
【情報提供項目より】
(1)組織概要
開設年月日
常勤人、非常勤人、常勤換算人
職員数人
(2)建物概要
造り
建物構造
階建ての〜階部分
(3)利用料金等(介護保険自己負担分を除く)
宿泊費(1泊) 円程度
朝食円昼食円
食材料費
夕食円おやつ円
その他日常生
活において必 1日につき、およそ円〜円程度
要な費用
(4)登録者の概要
登録人数名男性名女性名
要介護1 要介護2
要介護3 要介護4
要介護5
要支援1 要支援2
年齢平均歳最低歳最高歳
(5)協力医療機関
協力医療機関名
【外部評価で確認されたこの事業所の特徴】
【重点項目への取組状況】
、 ( : 4 )
前回評価での主な改善課題とその後の取組改善状況関連項目外部重点
項今回の自己評価に対する取り組み状況(関連項目:外部4)目1
重 ( : 4 、 5 、 6 )
運営推進会議の主な討議内容及びそれを活かした取り組み関連項目外部点項目2
重、、・ ( : 7 、 8 )
家族の意見苦情不安への対応方法運営への反映関連項目外部点項目3
重日常生活における地域との連携(関連項目:外部3)点項目4
[認知症対応型共同生活介護用]
1.調査報告概要表
作成日平成年月日
【外部評価で確認されたこの事業所の特徴】
【重点項目への取組状況】
、 ( : 4 )
前回評価での主な改善課題とその後の取組改善状況関連項目外部重点
項今回の自己評価に対する取り組み状況(関連項目:外部4)目1
重 ( : 4 、 5 、 6 )
運営推進会議の主な討議内容及びそれを活かした取り組み関連項目外部点項目2
重、、・ ( : 7 、 8 )
家族の意見苦情不安への対応方法運営への反映関連項目外部点項目3
重日常生活における地域との連携(関連項目:外部3)点項目4
【評価実施概要】
事業所番号
法人名
事業所名
所在地
(電話)
評価機関名
所在地
訪問調査日評価確定日
( 年月日事業所記入)
【情報提供項目より】
(1)組織概要
開設年月日昭和・平成年月日
ユニット数ユニット利用定員数計人
常勤人、非常勤人、常勤換算人
職員数人
(2)建物概要
造り
建物構造
階建ての〜階部分
(3)利用料金等(介護保険自己負担分を除く)
家賃( ) 円 ( ) 円
平均月額その他の経費月額
敷金有( 円) 無
有りの場合
保証金の有無有( 円)
有 / 無
入居一時金含む償却の有無
( ) 無
食材料費朝食円昼食円
夕食円おやつ円
または1日当たり円
(4)利用者の概要( 月日現在)
利用者数名男性名女性名
要介護1 要介護2
要介護3 要介護4
要介護5 要支援2
年齢平均歳最低歳最高歳
(5)協力医療機関
協力医療機関名
2.調査報告書
主任調査員氏名 / 同行調査員氏名
○しろまる印
外自
項目取り組みの事実取り組みを期待したい内容
部己 (取り組みを
(実施している内容・実施していない内容) (すでに取組んでいることも含む)
評評期待したい項目)
価価
I.理念に基づく運営
1.理念と共有
○しろまる地域密着型サービスとしての理念11
地域の中でその人らしく暮らし
続けることを支えていくサービス
として、事業所独自の理念をつく
りあげている
○しろまる理念の共有と日々の取り組み22
管理者と職員は、理念を共有し
、理念の実践に向けて日々取り組
んでいる
2.地域との支えあい
地域とのつきあい
○しろまる53
事業所は孤立することなく地域の
一員として、自治会、老人会、行事
等、地域活動に参加し、地元の人々
と交流することに努めている
理念を実践するための制度の理解と活用3.評価の意義の理解と活用
○しろまる74
運営者、管理者、職員は、自己評
価及び外部評価を実施する意義を理
解し、評価を活かして具体的な改善
に取り組んでいる
以下、(中略)
※(注記) は、重点項目。